Sintomi dell’orecchio esterno, medio e interno

DOLORE ALL’ORECCHIO (OTALGIA)

SEDE: Può derivare anche da sedi diverse dall’orecchio perché, a volte, un dolore derivante dalla gola, dai denti o dall’articolazione temporomandibolare, ad esempio, può essere percepito come proveniente dall’orecchio. Quando deriva dall’orecchio però non è mai dall’orecchio interno ma solo dall’orecchio esterno o medio, sebbene il senso di pressione (fullness) possa a volte essere riferito erroneamente come dolore.

MECCANISMO: La causa del dolore originato nell’orecchio medio o esterno è quasi sempre di tipo infiammatorio (otite esterna o media) e spesso di tipo infettivo da batteri (sensibili agli antibiotici) o talvolta da virus. Le infezioni da funghi dell’orecchio esterno generalmente non sono molto dolorose.

CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista guardando l’orecchio è in questo caso indispensabile.

PRURITO

SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio esterno sebbene non necessariamente il problema è solo localizzato in quella sede, ma anche in altre aree del corpo, ma mai dall’orecchio medio e mai dall’orecchio interno.

MECCANISMO: Infiammazione non infettiva, infezione (sopratutto da funghi), eczema, allergia o semplice irritazione o malattie diffuse della pelle che si manifestano anche nell’orecchio.

CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista in questo caso è indispensabile ma a volte per la terapia ci capiscono più i dermatologi che non gli otorinolaringoiatri.

SECREZIONE DALL’ORECCHIO (OTORREA)

SEDE: In assenza di perforazione della membrana del timpano può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio esterno. Se c’è perforazione anche dall’ orecchio medio.

MECCANISMO: Infezione orecchio esterno (o medio), infiammazione non infettiva, eczema, allergia.

CAUSA PRIMARIA: Infettiva, da batteri per l’orecchio medio, da funghi o batteri per l’orecchio esterno. Ma possono esserci anche secrezioni sierose non purulente non infettive.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista in questo caso è indispensabile.

RIDUZIONE DELL’ UDITO (IPOACUSIA)
ALTERAZIONE QUALITATIVA (DISACUSIA)

SEDE: L’ipoacusia può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio ma nell’ambito di questo da ogni sezione (orecchio esterno, medio, interno).

La disacusia anche se la inserisco in questo gruppo per non separarne la descrizione dalla ipoacusia, può derivare solo dall’orecchio interno e mai dall’orecchio esterno o medio.

MECCANISMO: Meccanismi diversi per le diverse forme (ipoacusia trasmissiva o neurosensoriale). Ad esempio otiti, tappo di cerume, catarro dell’orecchio medio od otosclerosi sono responsabili di ipoacusia trasmissiva (da difetto di amplificazione) che si manifesta solo con riduzione del volume percepito, mentre una ipoacusia da idrope o da danno permanente delle cellule ciliate o del nervo acustico comporta spesso anche una alterazione qualitativa dell’udito (disacusia), il che già permette spesso di distinguere di solito una ipoacusia neurosensoriale da una trasmissiva, senza ricorrere a un esame audiometrico.

CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Sopratutto riflettere sulle caratteristiche del disturbo e per la sola ipoacusia possono essere necessari, esami specifici (audiometria e impedenzometria) e in caso di ipoacusia trasmissiva anche la visita dell’orecchio (otoscopia).

Un tappo di cerume può dare ipoacusia solo in modo improvviso e con un’ alterazione solo del volume come per ogni ipoacusia trasmissiva, e mai fluttuante. L’ipoacusia da otosclerosi è sempre lentamente progressiva e mai fluttuante o reversibile spontaneamente. L’ipoacusia da danni permanenti delle cellule ciliate (mai confermabile comunque) è obbligatoriamente, indipendentemente dall’esordio improvviso o progressivo, mai fluttuante o spontaneamente reversibile. L’ipoacusia da idrope invece può essere fluttuante  o anche apparentemente persistente… Sono solo esempi di come la sola valutazione dei sintomi già aiuti nella diagnosi.

SENSO DI ORECCHIO CHIUSO O PRESSIONE (FULLNESS)

Anche se qui li accorpo, di solito il senso di pressione vero e proprio, di spinta, è quasi esclusivamente dovuto all’idrope, mentre quanto segue vale per il senso di orecchio chiuso o bloccato, sintomo “fisico” e non “acustico” che, sebbene possa associarsi a ipoacusia, va ben distinto dalla riduzione dell’udito. Ma siccome i pazienti spesso faticano, se non glielo si chiede esplicitamente, a distinguere pressione da orecchio chiuso i due disturbi vengono accorpati con il termine fullness.

SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio ma da tutte e tre le sezioni (esterno, medio, interno) sebbene per ciascuna con specifiche caratteristiche e per specifici disturbi e non per altri.

MECCANISMO: Tappo di cerume per l’orecchio esterno. Versamento catarrale, per l’orecchio medio. Idrope per l’orecchio interno. Transitoriamente, se di breve durata con rapida remissione spontanea può derivare da momentanea variazione della pressione dell’orecchio medio anche senza significato patologico.

CAUSA PRIMARIA: Spesso non individuabile ma non è necessario.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Prima di tutto riflettere sulla modalità con la quale il disturbo si presenta e poi un eventuale esame impedenzometrico (timpanogramma). Se l’esame, che verifica la mobilità del timpano è normale, questo conferma che non c’è nulla nell’orecchio medio che la causa è l’idrope, senza altri dubbi.

Già solo pensare fa però fare nella maggior parte dei casi diagnosi di fullness da idrope e non da tappo di cerume o catarro, i quali non si possono presentare senza ipoacusia trasmissiva associata. Nel caso del tappo di cerume poi l’esordio deve obbligatoriamente essere improvviso. Solo l’idrope si può manifestare come fullness fluttuante ovvero che va e viene spontaneamente anche nel giro di poco tempo.

PERCEZIONE DI RUMORE NON INTERMITTENTE NON PRODOTTO DA ALCUNA SORGENTE SONORA (ACUFENE)

Questo è l’unico tipo di “rumore” nell’orecchio (o in testa) che dovrebbe essere definito ACUFENE anche se la maggior parte dei medici non lo ha ancora capito. È acufene un segnale di tipo continuativo (può essere sempre presente oppure essere incostante ma quando c’è deve essere continuativo e non intermittente) come un fischio, un fruscio, un ronzio, un sibilo ecc…

Un rumore intermittente regolare o irregolare quale un crepitio, uno scricchiolio, una vibrazione o la percezione del battito cardiaco nell’orecchio seppur tradizionalmente tutti definiti acufeni, non lo sono, essendo veri rumori realmente generati in modo meccanico da una sorgente sonora e percepiti con l’orecchio. Spesso la causa di questi rumori oggettivi non è nota. In alcuni casi potrebbe trattarsi di spasmi dei muscoli dell’orecchio medio. Nel caso della pulsazione personalmente ho motivo di ritenere come possibile causa un aumento dei liquidi cerebrali.

Qui di seguito, nel discutere sede, causa primaria e cosa serve per la diagnosi mi riferirò solo ai veri acufeni.

SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dal complesso orecchio interno – nervo acustico e mai da altre sedi né nell’orecchio né fuori da questo, visto che si tratta di un segnale bioelettrico che non può prodursi altrove e non vero rumore. In teoria, ma non è mai stato dimostrato, potrebbe generarsi anche a livello delle vie uditive centrali.

MECCANISMO: Due soli meccanismi possibili da soli o in combinazione. O idrope o un danno permanente a carico di cellule o fibre del nervo. E nemmeno sappiamo se davvero esistano cause alternative all’idrope e se davvero esistano acufeni da danni permanenti. Di fatto la non efficacia nel 100% dei casi della cura per idrope non mi permette di dire che acufeni irreversibili di sicuro non esistano.

CAUSA PRIMARIA: Mai individuabile con certezza ma non è mai necessario ai fini della cura visto che l’unica terapia possibile è quella per l’idrope.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla, a parte assicurarsi che sia davvero un acufene e non un rumore vero e proprio prodotto nell’orecchio o in vicinanza, che è completamente altra cosa anche se definito comunque erroneamente “acufene”. Poiché l’unico meccanismo trattabile è l’idrope, e poiché eventuali danni permanenti non possono mai essere confermati o esclusi con esami, si fa direttamente la terapia e si vede che risultati si ottengono. È indicata però la risonanza magnetica per escludere neurinoma dell’acustico se l’acufene è da un lato solo.

Importante è però capire se dobbiamo trattare acufeni fluttuanti, variabili, incostanti o acufeni fissi e invariabili. Solo i secondi possono semmai ipoteticamente essere dovuti a danni permanenti a carico di cellule e/o nervi, ma questo resta ipotesi poiché anche l’idrope può dare un sintomo costante e invariabile. Solo l’idrope può invece spiegare la fluttuazione e la variabilità del disturbo. Ovviamente è possibile che idrope trattabile e ipotetici danni permanenti coesistano. Questo dato è rilevante non tanto per decidere se proporre terapia per idrope che resta l’unica opzione, quanto per decidere con quale modalità o variante (più o meno aggressiva) avviare la terapia.

FASTIDIO PER I RUMORI ESTERNI (IPERACUSIA)

SEDE: Prevalentemente orecchio interno anche se si associa spesso alla fonofobia (paura del rumore) che è invece un problema psicologico e non da orecchio.

MECCANISMO: Sconosciuto, ma probabilmente legato al recruitment (capacità di percepire minime variazioni di volume). L’esito favorevole della terapia per idrope nella assoluta maggioranza dei pazienti, oltre all’associazione molto frequente con altri sintomi da idrope (il che ha meno valore diagnostico) fa ritenere l’idrope come il meccanismo più frequente.

CAUSA PRIMARIA: Assolutamente sconosciuta.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla, perché nulla possiamo sapere, a parte capire quanto ci sia di reale iperacusia da orecchio e quanto di fonofobia, che è comunque importante ai fini della terapia.

PERCEZIONE SOGGETTIVA NON REALE DI MOVIMENTO DELL’AMBIENTE RISPETTO AL CORPO O DEL CORPO RISPETTO ALL’AMBIENTE (VERTIGINE)

E solo questo è vera vertigine. Può presentarsi a crisi (vertigini ricorrenti) o essere persistente come sensazione di disequilibrio soggettivo, ma ci deve essere la percezione di movimento, percezione soggettiva ma non reale.

SEDE: Tutte le vere vertigini indipendentemente dalle caratteristiche, dalla durata, dall’intensità o dai fenomeni associati sono sempre derivanti da alterazione a livello dell’ organo in grado d’informare il cervello sui rapporti tra il nostro corpo e lo spazio circostante, ovvero il labirinto posteriore situato nell’orecchio interno.

MECCANISMO: Mentre una singola vertigine intensa può manifestarsi anche in occasione dello sviluppo di un danno permanente a causa della brusca asimmetria dell’informazione che si viene a creare, tutte le vertigini ricorrenti derivano solo e sempre da idrope, poiché un eventuale danno permanente del recettore esita nell’assenza d’informazione e non nell’informazione sbagliata che quel recettore invia al cervello, necessaria per percepire la vertigine. La vere vertigini rotatorie e il disequilibrio soggettivo cronico hanno due meccanismi simili ma a carico di recettori diversi, i canali semicircolari nel primo caso, le macule vestibolari nel secondo, ma sempre è l’idrope la base di entrambi i disturbi.

CAUSA PRIMARIA: Mai individuabile con certezza ma non è mai necessario ai fini della cura visto che l’unica terapia possibile è quella per l’idrope a meno che non si voglia distruggere l’orecchio o tagliare il nervo, il che non richiede comunque di conoscere la causa primaria.

COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla a parte assicurarsi che sia davvero una vertigine o altro sintomo erroneamente definito tale e definire se si tratta di crisi rotatorie acute maggiori, di crisi posizionali solo ed esclusivamente stimolate da movimento o di disequilibrio soggettivo o una combinazione di questi. La necessità di differenziare sta nel fatto che in assenza di altri sintomi da curare (ma avviene raramente) le vertigini posizionali possono anche essere trattate con la sola ginnastica vestibolare senza ricorrere alla terapia completa dell’idrope, cosa non possibile per gli altri due disturbi, e nel fatto che mentre in alcuni casi si riesce a gestire o prevenire ricorrenze di vertigini acute anche senza impiego di neurofarmaci, questi sono praticamente sempre necessari per trattare il disequilibrio soggettivo. La componente più importante della diagnosi qui è però capire se il vero problema invalidante è la vertigine o la paura della vertigine.

Non sono vertigini ma vengono dall’orecchio interno e dall’idrope le, per fortuna molto rare, cadute brusche senza preavviso (crisi di Tumarkin) così come la chinetosi (mal di viaggio). Non è ben chiaro invece come considerare l’oscillopsia ovvero la sensazione che gli oggetti si muovano con i movimenti della testa. Anche di questo disturbi parlerò comunque in modo più approfondito nella sezione dedicata alle vertigini.