SINTOMI E DISTURBI DA IDROPE
Problemi di udito: sentire meno e sentire male
Sebbene siano pochi gli specialisti che tengono in conto questa importantissima differenza, avere un problema di udito può significare due cose ben distinte, che ovviamente possono associarsi nello stesso paziente, una riduzione quantitativa dell’ udito o una alterazione qualitativa. Ovviamente ogni alterazione dell’udito viene dall’orecchio, ma la differenza tra un problema solo di volume o anche di qualità è molto importante per individuare la parte dell’orecchio sede del problema da trattare.
Se siete entrati nel sito direttamente in questa pagina vi consiglio di leggere e apprendere in modo progressivo con l’esplorazione guidata partendo dalle basi per poi passare alla diagnosi, ai sintomi e infine alla terapia.
In questa pagina:
Ipoacusia e disacusia
Definiamo ipoacusia (dal greco ákūsis = ascolto, e ipo- = meno, ovvero udire o sentire meno) la riduzione quantitativa dell’ udito in senso di perdita di volume o incapacità di percepire volumi normalmente percepiti da un soggetto sano o normoacusico.
Definiamo disacusia (dal greco ákūsis = ascolto, e dis- = cattivo ovvero udire o sentire male) l’alterazione qualitativa dell’udito, sia in termini di effettiva comprensione del parlato, sia come percezione di suoni distorti, frequenze aggiuntive (diploacusia), rimbombo o eco e altro ancora.
Iperacusia è invece una definizione errata che può far pensare al sentire più del normale e invece è un disturbo completamente diverso corrispondente al fastidio per i rumori e ne parleremo in dettaglio in una pagina successiva.
Anche sordità è un termine poco corretto che andrebbe usato solo per la anacusia, ovvero l’assenza totale di udito da un lato o da entrambi.
Una ipoacusia può originarsi da tutti e tre le zone dell’orecchio (esterno, medio, interno) e a volte, se quello è l’unico sintomo da trattare o l’unico importante per il paziente, prima di avviare terapia per idrope sono comunque necessari alcuni esami comuni (audiometria tonale ed esame impedenzometrico) per confermare o escludere che si tratti di un problema a carico dell’orecchio interno.
Ma una alterazione qualitativa (disacusia) può solo derivare dall’orecchio interno o dal nervo acustico e mai dall’orecchio esterno o medio che non hanno alcun ruolo nella discriminazione in frequenza. Ci può essere disacusia perfino con esame audiometrico del tutto normale, perché l’esame non dà alcuna informazione sulla qualità della percezione ma solo sulla soglia uditiva, ovvero la minima intensità in decibel (dB) che il paziente riesce a percepire a una determinata frequenza, espressa in hertz (Hz). L’esame audiometrico non ha quindi alcuna affidabilità nel definire una persona con udito alterato o normale. Ha sempre più valore quel che riferisce il paziente che non l’esame.
Ipoacusia trasmissiva e ipoacusia neurosensoriale
La riduzione dell’udito da alterazioni dell’orecchio esterno e medio (condotto uditivo, membrana timpanica, cassa del timpano, martello, incudine, staffa) viene definita ipoacusia trasmissiva e il problema è, in questo caso, solo di volume, poiché è interessato solo il settore dell’orecchio puramente meccanico, deputato al convogliamento e all’amplificazione delle onde sonore. Basta alzare il volume adeguatamente dei decibel persi per sentire normalmente. Esempi di ipoacusia trasmissiva o di trasmissione sono il tappo di cerume per l’orecchio esterno, e l’otite catarrale o l’otosclerosi per l’orecchio medio. Sull’otosclerosi e i suoi rapporti con l’idrope vi dirò qualcosa in più tra poco in questa stessa pagina.
A un esame audiometrico correttamente eseguito risulta in questo caso una riduzione della capacità uditiva solo inviando il segnale con la cuffia (via aerea) ma non con il vibratore posto dietro l’orecchio, che mette in vibrazione i liquidi saltando il meccanismo di trasmissione (via ossea, che spesso nemmeno viene testata o viene testata in modo non corretto!), a indicare che il problema non sta nell’orecchio interno, che funziona normalmente, ma nell’orecchio medio o esterno.
La riduzione dell’udito da orecchio interno è invece definita ipoacusia neurosensoriale** o percettiva.
Non è assolutamente la regola che a una sordità neurosensoriale** debba necessariamente corrispondere, come molti si sentono ancora oggi dire, un danno irreversibile delle cellule ciliate della coclea e che l’unica soluzione siano le protesi acustiche o apparecchi acustici. Potrebbe esserci solo un impedimento alla normale funzione dell’orecchio interno, dovuto a un eccesso di volume e pressione dei liquidi nell’orecchio interno (idrope), e non solo quando l’ipoacusia è fluttuante e reversibile spontaneamente.
** In realtà poiché anche i liquidi, pur appartenendo all’orecchio interno, hanno solo una azione meccanica di trasmissione sarebbe più corretto chiamare ipoacusia neurosensoriale solo le alterazioni, in tal caso irreversibili, di nervi (neuro-) e cellule ciliate (-sensoriale) e chiamare ipoacusia trasmissiva dell’orecchio interno o ipoacusia da disfunzione idromeccanica dell’orecchio interno, quella da idrope, ma sarebbe l’ennesima definizione che userei solo io e allora qui continuerò a chiamarla, per consuetudine, ipoacusia o sordità neurosensoriale o percettiva.
A un esame audiometrico correttamente eseguito risulta in questo caso una riduzione della capacità uditiva, sia inviando il segnale con la cuffia (via aerea) sia con il vibratore (via ossea), a indicare che il problema sta nell’orecchio interno e non nell’orecchio medio o esterno. Ma, anche senza esame, l’ipoacusia da orecchio interno è spesso individuabile poiché alla riduzione del volume si accompagnano di solito distorsione, “percezione uditiva sporca”, problemi a capire le parole, alterazioni o duplicazioni anomale della frequenza percepita, amplificazione non lineare, rimbombo ecc… che non si può valutare con l’esame audiometrico (e i test tradizionali di audiometria vocale, raramente effettuata peraltro, non sono molto affidabili).
Ovviamente esiste anche la possibilità che il paziente presenti in contemporanea sia ipoacusia trasmissiva da orecchio medio, ad esempio, che ipoacusia neurosensoriale da orecchio interno, ovvero una cosiddetta ipoacusia mista. Solo la quota dovuta all’orecchio interno è ovviamente trattabile con la terapia per l’idrope. In alcuni casi però anche un esame audiometrico correttamente eseguito (e purtroppo questa non è la regola ma l’eccezione) può ingannare circa la presenza di alterazioni trasmissive in assenza di reali problemi a carico dell’orecchio medio, soprattutto in caso di idrope perilinfatico (del liquido esterno). Il motivo non è ancora ben chiaro.
Udito e idrope
Come per gli acufeni, una ipoacusia non sempre presente è senz’altro da idrope non potendo i danni permanenti risolversi spontaneamente (e nemmeno con terapia) ma anche una ipoacusia fissa, stazionaria o solo progressiva, può benissimo essere dovuta in parte o in tutto all’idrope. L’unico caso in cui l’idrope non può certamente essere l’unico responsabile è quello della anacusia, ovvero assenza totale di udito (diagnosi questa audiometrica, intendendo l’assenza completa di risposta anche a 100 dB e oltre) poiché la sola disfunzione idromeccanica esercitata dai liquidi non potrebbe mai, da sola, compromettere l’udito fino a questo punto. Ma parte del problema potrebbe ancora comunque essere dovuto all’idrope, e in casi specifici (sordità bilaterale, ad esempio) potrebbe essere comunque indicato tentare con la cura.
Il meccanismo con il quale l’idrope creerebbe l’ipoacusia è verosimilmente la disfunzione idromeccanica esercitata sull’organo del Corti (dove si trovano le cellule ciliate) nella coclea, mentre la disacusia è probabilmente l’espressione dell’attivazione a causa della massa aumentata di liquido di cellule ciliate che altrimenti non dovrebbero essere attivate e/o della distorsione dell’architettura cocleare. Il meccanismo esatto non è ancora noto. Mentre in teoria l’ipoacusia neurosensoriale può essere espressione di danni permanenti, nella maggior parte dei casi, a giudicare dai risultati della terapia, l’alterazione qualitativa (disacusia) è in parte o in tutto dovuta all’idrope.
Non è assolutamente vero che esista una curva tipica ed esclusiva dell’idrope o che la riduzione debba riguardare soprattutto le basse frequenze (i suoni più gravi). È impossibile far diagnosi di idrope o escluderlo solo guardando l’esame audiometrico e, quando si debba far terapia comunque per altri disturbi, nemmeno è necessario averne uno per avviare la terapia, visto che il paziente è sempre perfettamente in grado di riferire come sente meglio dell’esame. E la cura non serve ad avere un bell’esame audiometrico da incorniciare ma per sentire meglio. Un paziente che riferisce di sentir bene nonostante qualche alterazione all’audiometria… ci sente bene e non ha bisogno di alcuna cura per l’udito.
Come per ognuno dei sintomi da idrope il paziente può avere idrope e altri sintomi a questo dovuti, ma sentirci benissimo e non avere nessuna ipoacusia, o avere solo ipoacusia senza acufeni, vertigini o altri sintomi da idrope.
Otosclerosi, riflessi stapediali e idrope
L’otosclerosi è una patologia dell’orecchio medio caratterizzata dalla crescita progressiva di osso neoformato in prossimità dell’ultimo ossicino dell’orecchio medio, la staffa, che ne limita in tal modo la mobilità.
Il suo sintomo tipico e unico è una lenta e progressiva ipoacusia (mai improvvisa), di tipo trasmissivo puro, senza alcuna reversibilità spontanea, ma solo con uno specifico intervento chirurgico (stapedioplastica, stapedectomia, stapedotomia), e senza fluttuazioni. L’otosclerosi non crea inoltre né acufeni, né fullness, e nemmeno vertigini,
Se questi sintomi si associano nello stesso paziente allora o la diagnosi è sbagliata o il paziente ha sia l’otosclerosi che una disfunzione dell’orecchio interno (il che può capitare) con necessità di trattamento specifico separato.
Nel nostro orecchio medio abbiamo un sistema di protezione dell’orecchio interno dai rumori forti e improvvisi, il riflesso stapediale. Un piccolo muscolo (stapedio) inserito sulla staffa la trattiene, limitandone in tal mondo il movimento. Questo riflesso può essere provocato appositamente con un esame specifico, l’esame impedenzometrico, per registrare la presenza o meno di riflessi stapediali. Tradizionalmente la diagnosi di otosclerosi viene fatta sulla base del riscontro di riflessi stapediali assenti. In caso di otosclerosi, essendo la staffa immobilizzata, il riflesso non funziona ovvero non riesce a tirare indietro la staffa, bloccata dall’osso esuberante.
Ma ciò che pochi specialisti ORL sanno e che invece assolutamente certo e provato è che anche l’idrope può determinare la scomparsa dei riflessi stapediali che non è quindi prova certa di otosclerosi!
Se la pressione della perilinfa dall’altro lato, orecchio interno, spinge la staffa verso l’orecchio medio anche questo può impedire che il riflesso possa essere registrato poiché la staffa è… già spinta indietro. Ecco come l’idrope potrebbe determinare la riduzione o scomparsa del riflesso stapediale. Questa è pura teoria, un mio modello personale con il quale cerco di spiegare un fatto invece certo e indiscutibile e riscontrato su migliaia di pazienti (me compreso): la scomparsa del riflesso stapediale è spesso, se si ripete l’esame a distanza di tempo reversibile, spontaneamente o dopo terapia per idrope, il che esclude in modo assoluto che causa di quel riflesso assente fosse il blocco meccanico della staffa, che è irreversibile.
L’ipoacusia improvvisa
Una volta escluse cause d’ipoacusia trasmissiva come un tappo di cerume o una otite catarrale, la maggior parte delle ipoacusie a esordio improvviso comunemente ma erroneamente definite sordità improvvisa, sono di tipo neurosensoriale e spesso si accompagnano a improvvisa insorgenza o peggioramento di acufene nello stesso lato.
A dispetto di quel che tutti (ma proprio tutti credo, tranne me!) dicono, l’ipoacusia improvvisa non è una emergenza medica e non richiede nessun trattamento immediato, precipitandosi al pronto soccorso. Questa è solo un’ altra delle balle dei medici per scaricare la colpa di qualcosa che non saprebbero fare e ottenere comunque dando la colpa al paziente e al suo andare dallo specialista “troppo tardi“. Ma troppo tardi rispetto a cosa?
Le tre cause più tenute in conto almeno stando alla terapia che viene tradizionalmente prescritta sono circolazione, virus e… idrope! Si, stranissimo. Non sanno diagnosticare l’idrope quando praticamente il paziente ha sintomi fluttuanti evidenti o disturbi che possono solo essere da idrope che quasi ce l’ha scritto sulla fronte che è idrope…, ma si ricordano dell’idrope quando nessuno, nemmeno io, di fronte a un episodio unico e improvviso potrebbe avere alcun elemento per fare questa diagnosi? Il vero mistero dell’Otorinolaringoiatria non sono i sintomi, ma gli specialisti otorino!
A ogni modo, con queste tre ipotesi, dove sarebbe l’urgenza o l’emergenza?
Se la causa fosse un problema circolatorio o un virus (e nemmeno sappiamo se esistono davvero infezioni virali dell’orecchio interno) nel momento stesso in cui si abbassa l’udito praticamente ci sarebbero già danni permanenti e intrattabili. Quindi per quale motivo correre al pronto soccorso prima che sia… “troppo tardi” visto che manco se foste Superman o l’Uomo Ragno arrivereste a fare una terapia prima che sia troppo tardi? Che tanto poi vi farebbero aspettare ore in attesa prima di occuparsi di voi. O forse non sanno che i virus si moltiplicano all’interno delle cellule e le distruggono per uscirne? O che dopo appena 4-5 minuti senza sangue e ossigeno si verifica un inevitabile danno permanente?
E allora di trattabile resta solo l’idrope, unica diagnosi possibile a posteriori se poi, con terapia o spontaneamente, si ha un recupero parziale o totale di quella sordità improvvisa. Ricordando che i danni di cellule e nervi sono sempre permanenti e irreversibili. Ma l’idrope non è mai una vera emergenza, anzi viste le alte possibilità di recupero perfino spontaneo magari già il giorno dopo, l’ultima cosa da fare è agitarsi, visto che lo stress e la reazione di allarme possono aggravare l’idrope.
Ovvio che una terapia serve se il problema non si risolvesse ma non è certamente una emergenza perché comunque anche attendendo non cambierebbe nulla… Se era idrope, resta curabile anche a distanza di tempo, mentre se fosse un problema circolatorio o virale non ci sarebbe comunque nulla da fare già dall’esordio del sintomo. E comunque un problema circolatorio e virale, salvo a chiacchiere, non lo può e non lo ha potuto mai diagnosticare nessuno.
Nella prossima pagina
Il prossimo disturbo del quale ci occuperemo nella prossima pagina è la fullness, ovvero la sensazione fisica, non acustica, di avere l’orecchio chiuso o un pressione nell’orecchio. Come sempre vi consiglio di visitare le varie pagine in modo progressivo, ma se non siete interessati a questo sintomo e avete almeno guardato la pagina generale su tutti i sintomi dell’orecchio e volete saltare questo argomento e le altre pagine relative ad altri sintomi e disturbi potete andare direttamente alla sezione successiva, quella sulla malattia o sindrome di Meniere o direttamente alla terapia utilizzando il menu presente in ogni pagina.
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