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La valutazione dei sintomi dell’orecchio interno si fa ragionando, non con esami!

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La valutazione e la diagnosi dei sintomi dell’orecchio interno, quando possibile, si fanno soprattutto sulla base delle loro caratteristiche, più che con esami. 

Come già visto, infatti, l’orecchio interno non può essere visitato in alcun modo. Quel che il medico vede, guardando l’orecchio, sono solo l’orecchio esterno e la membrana del timpano, e non certo l’orecchio interno.

Ma già dalle caratteristiche dei sintomi, applicando, come sempre, quel che sappiamo di anatomia e fisiologia, e usando il ragionamento clinico, possiamo sapere se un disturbo è certamente da disfunzione reversibile (idrope o altra ipotetica condizione reversibile) o se potrebbe essere dovuto a eventuali danni permanenti, seppur mai confermabili. 

Notate la differenza grammaticale nella scelta del modo verbale. Perché l’attenta valutazione dei sintomi, come vedremo, ci può permettere di escludere come causa danni permanenti, confermando di fatto l’idrope (o eventuale altra situazione reversibile), ma mai di confermare danni permanenti o di escludere l’idrope.

L’idrope endolinfatico è, tra le possibili condizioni reversibili, di sicuro il meccanismo più frequente, più probabile, l’unico che giustifichi fluttuazioni dei sintomi a fasi larghe (giorni, settimane) e l’unico verificabile e certo.

È importante inoltre ricordare che, per le caratteristiche della terapia da me per anni proposta, che si basa principalmente sul controllo dell’ADH, ai fini pratici cambierebbe solo fino a un certo punto se davvero il problema non fosse l’aumento di volume e pressione dei liquidi (idrope), ma altro comunque connesso ad ADH.

Non esiste un solo paziente nel quale a priori si possa escludere che l’idrope (o altra condizione comunque reversibile) sia causa di uno o più dei suoi disturbi, in parte o interamente! 

E non esiste un solo paziente nel quale si possano confermare presunti danni irreversibili, né valutando i sintomi, né le presunte cause scatenanti, né con esami diagnostici.

• Non è assolutamente vero che l’idrope sia alla base solo della malattia o sindrome di Meniere, come molti specialisti si ostinano a credere o a… voler far credere. Non serve che ci siano tutti i sintomi di una sindrome di Meniere conclamata per riconoscere il ruolo dell’idrope e avviare una terapia contro l’idrope.
• Non è nemmeno vero che esistano cause specifiche che possono far sospettare la presenza di danni permanenti, ad esempio l’insorgenza dopo un trauma acustico. Esperienze di disfunzioni reversibili (da idrope o disfunzione sinaptica transitoria) da trauma acustico sono anzi molto comuni.
  
  Se pensate a un acufene dopo un concerto o una notte in discoteca, che poi regredisce, capite che è una cosa impossibile se ci fosse stato un danno permanente. L’esito più comune e frequente di un trauma acustico è, semmai, la comparsa o riacutizzazione di un acufene reversibile e non un ipotetico danno permanente, mai dimostrabile.
• Non è assolutamente vero che esista una “scadenza” per sospettare la reversibilità e che dopo un periodo superiore a settimane o mesi ci debba essere di sicuro un danno permanente o che un acufene diventi “cronico”.
  
  A parte la persistenza di remissioni anche dopo anni, ci sono casi di recupero spontaneo dell’udito e/o scomparsa dell’acufene perfino dopo anni di sintomi apparentemente stazionari e invariabili, perfino senza terapia.
• E di sicuro non si può far diagnosi di danno permanente solo perché un paziente ha una riduzione dell’udito nell’esame audiometrico, che non ci dà alcuna informazione utile per capire se si tratta di idrope o di un danno permanente.

Quando un medico, al quale il paziente si è rivolto per vertigini, acufeni o altri disturbi dell’orecchio interno, esclude l’idrope, sta affermando qualcosa che non ha alcuna base, se non quella della sua ignoranza su cosa l’idrope sia.

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Vertigini ricorrenti, disequilibrio soggettivo e fullness (orecchio chiuso o pressione) non derivano mai da danni permanenti.

Danni permanenti vestibolari non possono causare vertigini ricorrenti o disequilibrio soggettivo, poiché questi sintomi richiedono recettori funzionanti in grado di informare il cervello. Un danno permanente può dare al massimo una singola crisi molto intensa e prolungata, non recidivante, perché poi non ci sarebbero più recettori in grado di informare il cervello e, in assenza d’informazione, non ci può essere una informazione sbagliata. E lo sanno tutti. Tanto che da molti viene proposto di distruggere i recettori dell’orecchio proprio per togliere le vertigini.

Vertigini ricorrenti e disequilibrio soggettivo sono sempre derivanti da una condizione reversibile e, con qualche possibile teorica eccezione, sono da idrope. Del caso particolare della vertigine da otoliti, alla quale io non credo come meccanismo autonomo, parlerò nella pagina dedicata alle vertigini ricorrenti.

Nel caso della fullness, in nessun modo l’assenza di recettori o il loro danno permanente possono dare senso di orecchio chiuso o pressione. Una volta escluso che la percezione di orecchio chiuso possa venire dall’orecchio esterno e medio, ogni paziente con orecchio esterno e medio normali ha, come causa della fullness, idrope endolinfatico o una ipertensione perilinfatica.

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Un danno permanente potrebbe però essere responsabile di acufeni e/o ipoacusia neurosensoriale (udito), per i quali si devono considerare le caratteristiche del sintomo e come sempre, quanto sappiamo da anatomia e fisiologia.

Nell’orecchio interno, come abbiamo già visto, ci sono solo cellule ciliate (recettori), fibre nervose (del nervo acustico o del nervo vestibolare) e liquidi (endolinfa e perilinfa). È una semplificazione, visto che esiste anche un’architettura di sostegno e pareti, ma rende il concetto per identificare la genesi di acufeni o ipoacusia.

Cellule e nervi (che sono prolungamenti dei neuroni) non hanno capacità rigenerativa dopo un danno e pertanto possono dare solo disturbi permanenti.

Ne consegue che tutti gli acufeni o le alterazioni quantitative o qualitative dell’udito (ad eccezione ovviamente dell’ipoacusia da orecchio esterno/medio) fluttuanti, variabili, incostanti sono per logica sempre derivanti, in parte o in tutto, da una condizione reversibile nell’orecchio interno, ovvero verosimilmente da disfunzione causata dai liquidi.

Questa disfunzione dei liquidi, tradizionalmente identificata solo come idromeccanica (idrope endolinfatico), potrebbe in realtà, in teoria, essere anche qualitativa (disfunzione elettrochimica) a causa di transitorie modifiche della composizione ionica dell’endolinfa.

O potrebbe addirittura non essere direttamente causata da alterazione dei liquidi ma da altri meccanismi non diagnosticabili, che restano per ora ipotetici come un’ischemia transitoria (blocco della circolazione del sangue) purché si risolva entro qualche minuto (ma che può dare una conseguente disfunzione elettrochimica di maggior durata), visto che dopo 5 minuti senza sangue e ossigeno, già ci sarebbero danni permanenti, o un’eventuale disfunzione sinaptica reversibile.

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Ma anche in presenza di sintomi costanti e invariabili,  o di una quota invariabile di disturbi comunque incostanti, non esiste alcun modo di confermare danni permanenti e quindi di escludere che i sintomi siano causati, in parte o in tutto,  da una condizione reversibile ma persistente.

In tal caso però possiamo identificare questa condizione reversibile solo con l’idrope, o comunque con un’alterazione sia essa quantitativa, qualitativa o entrambe, dei liquidi. Un’ischemia o una disfunzione sinaptica persistente porterebbero infatti inevitabilmente in poco tempo a un danno permanente irreversibile.

Quando un medico vi dice che non c’è nulla da fare, che il nervo è morto, che il danno è irreversibile… se lo sta inventando!

Non esiste a tutt’oggi alcun esame (a eccezione della biopsia che, distruggendo l’orecchio interno, avrebbe poca utilità pratica ai fini di quel paziente) che sia in grado di dimostrare la presenza di un danno permanente delle cellule ciliate o delle fibre del nervo acustico.

Provate a chiedere al medico su quali basi fa questa affermazione e vedrete che non potrà rispondervi nulla, se non magari che avete qualche alterazione nell’esame audiometrico (che non può in alcun modo testimoniare danni permanenti), o che tutti sanno (e questo è vero!) che le cellule ciliate morte non possono essere rigenerate, né riparate, né sostituite.

Ma chi ci assicura che ci siano davvero cellule morte, visto che non possiamo verificarlo in alcun modo?

E se fossero solo impedite nella loro funzione o stimolate dall’eccesso di liquidi (idrope), che è invece una situazione reversibile e curabile?

Purtroppo in caso di acufeni o ipoacusia neurosensoriale fissi, invariabili, non fluttuanti, non possiamo nemmeno affermare con certezza che l’idrope (o comunque qualcosa di reversibile e trattabile) sia certamente causa o concausa per ogni paziente, escludendo a priori danni permanenti.

La verità è che non possiamo dir nulla, né fare alcuna diagnosi, in presenza di acufeni fissi e non variabili o di una ipoacusia stazionaria o solo progressiva senza alcuna fase, nemmeno breve, di recupero e reversibilità.

Possiamo solo far terapia, sperando che in parte o in tutto, come per fortuna si conferma poi nella maggior parte dei casi con la terapia, soprattutto per gli acufeni, sia la condizione reversibile (idrope o altro che stiamo comunque trattando) e non il danno permanente a determinare l’acufene e/o l’ipoacusia.

Il problema, peraltro, si pone solo per l’ipoacusia o l’acufene completamente fissi, stazionari, o magari anche in progressivo peggioramento, ma senza alcuna reversibilità apparente.

Se il disturbo, nonostante sia sempre presente, varia d’intensità o frequenza, almeno la quota variabile deve certamente essere dovuta per pura logica a idrope o comunque ad una condizione reversibile e, semmai, il dubbio resta solo per la quota di acufene o ipoacusia mai spontaneamente reversibile.

Solo per l’idrope, in quanto unica condizione reversibile nell’orecchio interno, esiste una terapia, sebbene in realtà, agendo sull’ADH, la terapia da me proposta possa agire anche su altre eventuali disfunzioni reversibili. Non esiste una cura per eventuali danni permanenti e irreversibili.

Ma quel che è importante capire è che, visto che l’unica alternativa possibile all’idrope, come meccanismo alla base di acufeni e ipoacusia neurosensoriale, sono eventuali danni permanenti irreversibili a carico di cellule ciliate o fibre del nervo, non diagnosticabili e, comunque, non trattabili, la terapia contro l’idrope resta, perfino in assenza di diagnosi certa, l’unica possibile. 

Allora perché non provare a trattare l’idrope, anche senza diagnosi certa, visto che non ci sono possibili alternative e, statisticamente, ci sono anche elevate possibilità di successo (soprattutto per acufeni, ma spesso anche per ipoacusia) prima di spingere il paziente a rassegnarsi?

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I sintomi si valutano individualmente e non cercando di creare una “sindrome”

• Nella valutazione dei sintomi dell’orecchio interno, se più di uno, non si deve mai associarli come sindrome, cercando una causa o un meccanismo comune per tutto, ma considerarli sempre individualmente.
  
  Un paziente potrebbe, ad esempio, avere vertigini, certamente da idrope, e acufene fluttuante non costante, anch’esso da idrope o comunque da disfunzione reversibile, e fullness da idrope o da ipertensione perilinfatica, ma anche ipoacusia stabile non variabile, che potrebbe essere invece dovuta a danni permanenti e non trattabile. 
• L’avere, o aver avuto in passato, alcuni sintomi da idrope non permette, solo per questo, di attribuire con certezza all’idrope la causa di tutti i disturbi futuri in caso di recidiva o di comparsa di nuovi sintomi.
  
  Anche un paziente con idrope certo e già trattato con successo può avere, come causa di una futura ipoacusia improvvisa, un banale tappo di cerume, che va escluso prima di attribuire l’ipoacusia improvvisa a idrope certo.
• Quando ci troviamo davanti a disturbi bilaterali bisogna anche considerare separatamente il singolo orecchio, poiché si tratta di due organi distinti. 
  
  Se avete, ad esempio, acufene a volte solo a sinistra e a volte solo a destra, senza aver mai nemmeno un momento senza acufene, non avete un acufene fisso che passa da un lato all’altro ma un acufene non sempre presente, e quindi certamente da idrope, sia a sinistra che a destra.
• Ovviamente questa regola deve essere rispettata anche quando ci sono altri problemi o sintomi nemmeno connessi all’orecchio.
  
  Un paziente che ha mal di testa e vertigini ricorrenti ha una cefalea (da causa da definire) e crisi di vertigine ricorrenti, certamente da idrope, e non una inesistente vertigine emicranica o emicrania vestibolare, per la quale si cerca una causa comune e un trattamento comune.
  
  E un paziente con vertigini associate a contratture della cervicale non ha una inesistente ed impossibile vertigine causata dalla cervicale.
  
  Così come un vero acufene bioelettrico non può essere causato dall’articolazione temporo-mandibolare, anche se questa presentasse alterazioni.

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