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Ipoacusia e disacusia

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Definiamo ipoacusia (dal greco ákūsis = ascolto, e ipo- = meno, ovvero udire o sentire meno) la riduzione quantitativa dell’ udito in senso di perdita di volume o incapacità di percepire volumi normalmente percepiti da un soggetto sano o normoacusico.

Definiamo disacusia (dal greco ákūsis = ascolto, e dis- = cattivo ovvero udire o sentire male) l’alterazione qualitativa dell’udito, sia in termini di effettiva comprensione del parlato, sia come percezione di suoni distorti, frequenze aggiuntive (diploacusia), rimbombo o eco e altro ancora.

Iperacusia è invece una definizione errata che può far pensare al sentire più del normale e invece è un disturbo completamente diverso, corrispondente al fastidio per i rumori e ne parleremo in dettaglio in una pagina successiva.

Anche sordità è un termine poco corretto che andrebbe usato solo per l’ anacusia, ovvero l’assenza totale di udito da un lato o da entrambi.

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Una ipoacusia (riduzione di volume) può derivare da tutte e tre le zone dell’orecchio (esterno, medio, interno).

In questo caso per la diagnosi sono pertanto necessari alcuni esami comuni (audiometria tonale ed esame impedenzometrico), per confermare o escludere che si tratti davvero di un problema a carico dell’orecchio interno da trattare eventualmente con terapia per idrope, soprattutto se questo è l’unico problema per il quale serve una cura.

Un’alterazione qualitativa (disacusia) può invece solo derivare dall’orecchio interno o dal nervo acustico e mai dall’orecchio esterno o medio che non hanno alcun ruolo nella discriminazione della frequenza.

Ci può essere disacusia perfino con esame audiometrico del tutto normale, perché l’esame non dà alcuna informazione sulla qualità della percezione.

L’esame audiometrico non ha quindi alcuna affidabilità da solo nel definire l’udito alterato o normale. Ha sempre più valore quel che riferisce il paziente che non l’esame.

Personalmente io peraltro considero vera ipoacusia o disacusia solo il disturbo o il deficit uditivo riferito dal paziente, e non il semplice riscontro con esame audiometrico di una riduzione di udito su una o più frequenze, nemmeno notato dal paziente e per il quale non si dovrebbe fare o proporre alcuna terapia. E meno che mai spaventare il paziente per far acquistare protesi acustiche.

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Ipoacusia trasmissiva, neurosensoriale e mista

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La riduzione dell’udito da alterazioni dell’orecchio esterno e medio (condotto uditivo, membrana timpanica, cassa del timpano, martello, incudine, staffa) viene definita ipoacusia trasmissiva e il problema è, in questo caso, solo di volume, poiché è interessato solo il settore dell’orecchio puramente meccanico, deputato al convogliamento e all’amplificazione delle onde sonore. Basta alzare il volume adeguatamente dei decibel persi per sentire normalmente.

Esempi di ipoacusia trasmissiva o di trasmissione sono il tappo di cerume per l’orecchio esterno, e l’otite catarrale o l’otosclerosi per l’orecchio medio. Sull’otosclerosi e i suoi rapporti con l’idrope vi dirò qualcosa in più tra poco in questa stessa pagina.

Abbiamo già visto come si interpreta l’esame audiometrico nella pagina dedicata agli esami diagnostici ma è utile ripetere i concetti fondamentali anche qui.

Con un esame audiometrico correttamente eseguito risulta, in caso di ipoacusia trasmissiva, una riduzione della capacità uditiva per via aerea, inviando i suoni con la cuffia (via aerea) ma non per via ossea, inviando i suoni attraverso un vibratore posto dietro l’orecchio, che mette in vibrazione i liquidi saltando il meccanismo di trasmissione, a indicare che il problema non sta nell’orecchio interno, che funziona normalmente, ma nell’orecchio medio o esterno.

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La riduzione dell’udito da orecchio interno è invece definita ipoacusia neurosensoriale o percettiva.

In realtà, poiché anche i liquidi, pur appartenendo all’orecchio interno, hanno solo una azione meccanica di trasmissione, sarebbe più corretto chiamare ipoacusia neurosensoriale solo le alterazioni, in tal caso irreversibili, di nervi (neuro-) e cellule ciliate (-sensoriale) e chiamare ipoacusia trasmissiva dell’orecchio interno o ipoacusia da disfunzione idromeccanica dell’orecchio interno, quella da idrope. Ma sarebbe l’ennesima definizione che userei solo io e allora continuerò a chiamarla, per consuetudine, ipoacusia neurosensoriale o percettiva. 

Inoltre, l’unico criterio che permette di distinguere una ipoacusia dell’orecchio interno da danni permanenti o da idrope è la reversibilità o la fluttuazione, spontanea o con terapia, e quindi, non sempre possiamo fare la diagnosi giusta a priori e usare una definizione appropriata.

Con un esame audiometrico correttamente eseguito risulta, in caso di ipoacusia neurosensoriale, una riduzione della capacità uditiva sia inviando il segnale con la cuffia (via aerea) sia con il vibratore (via ossea), a indicare che il problema sta nell’orecchio interno e non nell’orecchio medio o esterno.  

Ma, anche senza esame, l’ipoacusia da orecchio interno è spesso sospettabile poiché alla riduzione del volume si accompagnano di solito distorsione, percezione uditiva sporca, problemi a capire le parole, alterazioni o duplicazioni anomale della frequenza percepita, amplificazione non lineare, rimbombo ecc… (disacusia), tutte cose che non si possono valutare con l’esame audiometrico. E i test tradizionali di audiometria vocale, ormai molto raramente effettuata peraltro, non sono molto affidabili.

Non è assolutamente la regola che ogni ipoacusia neurosensoriale debba necessariamente corrispondere, come molti si sentono ancora oggi dire, a un danno irreversibile delle cellule ciliate della coclea, e che l’unica soluzione siano le protesi acustiche o apparecchi acustici.

Potrebbe esserci solo un impedimento alla normale funzione dell’orecchio interno, dovuto a un eccesso di volume e pressione dei liquidi nell’orecchio interno (idrope), e non solo quando l’ipoacusia è fluttuante e reversibile spontaneamente.

E di sicuro possiamo escludere il danno permanente irreversibile se l’ipoacusia non è sempre presente o confermare che almeno in parte sia dovuta a idrope se variabile e fluttuante.

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Ovviamente esiste anche la possibilità che il paziente presenti in contemporanea sia ipoacusia trasmissiva da orecchio medio, ad esempio, che ipoacusia neurosensoriale da orecchio interno, ovvero una cosiddetta ipoacusia mista. 

Si tratta in questo caso dell’associazione nello stesso paziente e nello stesso orecchio di due problemi distinti, uno a carico del sistema meccanico di trasmissione (orecchio esterno o medio) e uno a livello dell’orecchio interno. Solo la quota dovuta all’orecchio interno è, in questo caso, trattabile con la terapia per l’idrope.

In alcuni casi però anche un esame audiometrico correttamente eseguito (e, purtroppo, questa non è la regola ma l’eccezione) può ingannare circa la presenza di alterazioni trasmissive, in assenza di reali problemi a carico dell’orecchio medio. E che sia una falsa ipoacusia trasmissiva o mista lo dimostra la reversibilità dopo terapia e a volte anche l’incongruenza con l’esame impedenzometrico.

Il motivo non è ancora ben chiaro. Potrebbe succedere soprattutto in caso di aumento della perilinfa (idrope perilinfatico o ipertensione perilinfatica), il liquido più vicino all’ orecchio medio, per la pressione esercitata sulla staffa che ne limita la normale capacità di movimento.

Come vedremo tra poco questo stesso meccanismo può anche rendere i riflessi stapediali non registrabili all’esame impedenzometrico, simulando di fatto una otosclerosi.

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Ipoacusia, disacusia e idrope

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Una ipoacusia non sempre presente è senz’altro da idrope, non potendo i danni permanenti risolversi spontaneamente (e nemmeno con terapia).

Ma anche una ipoacusia fissa, stazionaria o solo progressiva, può essere dovuta in parte o in tutto all’idrope, il quale peraltro può dare sia solo ipoacusia, sia solo disacusia, sia l’associazione di riduzione quantitativa dell’udito con alterazione qualitativa.

Non esiste alcun modo certo per escludere il ruolo dell’idrope in una ipoacusia neurosensoriale:

• Una ipoacusia da idrope può insorgere improvvisamente, oppure gradualmente in modo progressivo.
• Non è assolutamente vero che esista una curva audiometrica tipica dell’idrope, o che la riduzione debba riguardare soprattutto o solo le basse frequenze (i suoni più gravi), sebbene questa sia probabilmente la situazione più frequente. È impossibile far diagnosi di idrope, o escluderlo, solo guardando l’esame audiometrico.
  
  L’unico caso in cui l’idrope non può probabilmente essere l’unico responsabile è quello della anacusia, ovvero assenza totale di udito (diagnosi questa audiometrica, intendendo l’assenza completa di risposta per tutte le frequenze), poiché la sola disfunzione idromeccanica esercitata dai liquidi non potrebbe, da sola, compromettere l’udito fino a questo punto. Ma parte del problema potrebbe ancora comunque essere dovuto all’idrope, e in alcuni casi specifici (sordità bilaterale, ad esempio) potrebbe essere comunque indicato tentare con la cura.
• Come per ognuno dei sintomi da idrope il paziente può avere idrope e altri sintomi a questo dovuti, ma sentirci benissimo e non avere nessuna ipoacusia, o avere solo ipoacusia senza acufeni, vertigini o altri sintomi da idrope, sebbene sia meno frequente che in caso di idrope ci sia ipoacusia senza acufeni, rispetto alla possibilità che ci siano acufeni con udito normale.

Il meccanismo con il quale l’idrope creerebbe ipoacusia e disacusia è verosimilmente la disfunzione idromeccanica esercitata sull’organo del Corti (dove si trovano le cellule ciliate) nella coclea con distorsione della meccanica cocleare. La verità è che il meccanismo esatto non è ancora noto.

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Schema riassuntivo di diagnosi e terapia per problemi di udito

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Che risultati attendersi sull’udito con la cura per idrope ?

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Nonostante non esista alcun parametro per escludere l’idrope (e lo confermo), il recupero dell’udito in caso di ipoacusia neurosensoriale stazionaria, non fluttuante, e magari presente da molto tempo, resta l’obiettivo più difficile da ottenere con la terapia.

O perlomeno questo vale per il recupero dell’ipoacusia (volume), visto che sulla qualità dell’udito (disacusia) generalmente si hanno risultati migliori.

Questo non significa che sia impossibile. Anzi ci sono possibilità di recupero e, a volte, perfino di tornare a un livello di udito normale molto maggiori di quanto non venga generalmente detto. E a volte questo avviene perfino spontaneamente senza terapia e perfino dopo anni di ipoacusia apparentemente stazionaria.

Di solito per l’udito serve fare di più e spesso servono anche le fleboclisi di diuretico osmotico (ne parlerò spiegando la terapia), anche se a volte si hanno recuperi anche solo con acqua e neurofarmaci o magari perfino solo con acqua e dieta.

A giudicare dal fatto che è molto frequente avere acufeni con udito normale e invece raro avere ipoacusia neurosensoriale senza acufeni, è probabile che per dare ipoacusia serva più idrope o un maggior aumento dei liquidi, rispetto a quello necessario per dare acufeni, e questo potrebbe spiegare le maggiori difficoltà.

In caso di udito molto variabile o con riduzioni solo temporanee, dove l’ipoacusia è già spontaneamente reversibile e da idrope, i risultati sono generalmente molto migliori.

Ricordate, peraltro, che il fatto che io abbia sempre proposto terapia per idrope non significa che la mia terapia sia perfetta e qualunque fallimento non permette comunque di affermare che ci siano necessariamente danni permanenti. A volte serve solo fare di più.

Ma tenete in conto anche che potrebbero, in effetti, anche esserci danni permanenti in caso di ipoacusia non fluttuante, che restano indimostrabili e non verificabili e sui quali, ovviamente la terapia non può fare assolutamente nulla, a differenza che per l’acufene dove, in teoria, come spiegato nella pagina dedicata a questo disturbo, l’azione dei neurofarmaci potrebbe comunque dare risultati agendo a livello delle vie uditive centrali.

Infine, da una revisione effettuata nel 2024, seppur con pochi dati disponibili e con i limiti di ogni indagine basata su valutazioni soggettive, oltre che per la scarsa partecipazione all’indagine (pochi casi valutati), sarebbe emersa l’importanza di trattare precocemente l’udito (ma parliamo di settimane o mesi contro anni non di giorni) e di dargli maggior attenzione, nonostante sia un problema trascurato dai pazienti che sembrano dare maggior importanza ad acufeni e/o vertigini per il quali, invece il tempo trascorso dall’esordio non è rilevante.

Quel che è certo è che nessuno dovrebbe ricevere una proposta per acquistare protesi acustiche, soluzione puramente funzionale che non cura proprio nulla ed è costosa, e meno che mai accettarla, con diagnosi certa (ma impossibile da dimostrare) di danno permanente, prima di aver tentato di recuperare l’udito con la terapia per idrope, insistendo con questa terapia in caso ci siano risultati, perfino se solo parziali, prima di rassegnarsi.

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