La lettura di questa pagina richiede necessariamente e obbligatoriamente la conoscenza propedeutica della pagina Cosa sono le vere vertigini ?

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Se non sanno cos’è, come possono curarlo?

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Paradossalmente, il più difficile sintomo da capire e trattare per altri specialisti è il più facile da gestire per me e quello per il quale in assoluto ho più risultati con la terapia. E non esistono altre terapie in questo caso. A meno che qualcuno non voglia distruggere l’orecchio o tagliare il nervo vestibolare anche per questo. È uno dei disturbi da idrope, e sempre da idrope, più facili da capire e da trattare e anche piuttosto frequente, ma nel quale sembra che quasi tutti i medici si perdano completamente. Avrei voluto, anche qui, ripetere che si perdono nel “labirinto” (orecchio interno), ma in questo caso la verità è che… manco ci arrivano, di solito, al labirinto, non comprendendo che si tratta sempre dell’espressione di uno stimolo anomalo generato da specifici recettori vestibolari nell’orecchio interno, sebbene amplificata da fattori psichici e di attenzione. E perfino verificabile con esami diagnostici, volendo. E questo nonostante sia un disturbo estremamente semplice da capire conoscendo la fisiologia dell’apparato vestibolare e seguendo il solito ragionamento diagnostico.

Ma se perfino gli specialisti spesso non conoscono proprio l’esistenza di questo disturbo, (salvo poi, come vedremo alla fine, aver recentemente inventato l’ennesima nuova malattia, definita PPPD o Dizziness Posturale Percettiva Persistente) o non sanno capire cosa davvero sia, come possono curarlo?

A parziale giustificazione (che non lo è!), però, bisogna riconoscere che questo sintomo o disturbo richiede, per la sua identificazione, quindi per capire davvero in cosa consiste il sintomo, una valutazione particolarmente attenta del sintomo da parte del medico. Ma questo è comunque il dovere di ogni medico, di fronte a ogni paziente, per qualunque disturbo o sintomo!

• Esiste sempre, infatti, anche un’importante compartecipazione psichica, senza la quale il disturbo quasi non sarebbe avvertito o sarebbe certamente meno fastidioso, pur non essendo assolutamente una vertigine psicogena, termine da riservare solo a qualcosa realmente generato e creato dalla psiche e quindi non corrispondente a reale alterazione di altri organi.
• Il disequilibrio soggettivo in sé, ovvero l’effettiva sensazione di movimento si associa, inoltre, quasi sempre anche a quel disturbo, anche per me difficile da definire, che chiamo stordimento o confusione mentale, di difficile interpretazione e che di sicuro confonde i medici meno attenti a capire la fondamentale differenza tra i due disturbi, se associati.
• E a complicare ancora un po’ le cose ci può essere anche un certo grado di reale minima instabilità oggettiva apparente o minima alterazione della postura, ma solo create da movimenti o variazioni posturali compensatori, messi in atto più o meno coscientemente o automaticamente dal cervello del paziente stesso, ingannato dall’informazione errata circa l’effettiva posizione del suo corpo rispetto allo spazio circostante.

Magari come primo passo basterebbe credere al paziente e cercarla davvero una causa, ragionandoci sopra e, semmai, eseguendo esami specifici, se proprio non si vuole credere a quanto spiego io, invece di pensare (cosa indubbiamente resa più facile dal frequente stato psicologico particolare) che il paziente sia solo pazzo e che si stia inventando i suoi disturbi, che è la diagnosi più frequente, quando non si tira in ballo qualche malattia neurologica inesistente, smentita poi dalla normalità della risonanza magnetica, o la cervicale o l’articolazione temporo-mandibolare, che mai potrebbero dare questo sintomo.

In pratica come abbiamo già visto parlando degli acufeni e delle vertigini, ma ancor di più per questo specifico disturbo, esiste un limite (perfettamente superabile, volendo, però) già nella prima fase del ragionamento diagnostico (In cosa consiste il sintomo?), per cui si creano spesso percorsi diagnostici alternativi errati che non possono che giungere a binari morti, o strade senza uscita, o a terapie che non possono portare alcun reale beneficio. Con consiglio finale, ovviamente, dopo iter più o meno lungo, di tenersi il disturbo e imparare a conviverci.

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In cosa consiste il sintomo?

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Esistono dei parametri diagnostici e caratteristiche ben evidenti che permettono di identificare la reale natura del sintomo e la sua origine e che, peraltro, corrispondono ad alterazioni specifiche nell’orecchio interno e nella funzione vestibolare perfino documentabili e oggettive, volendole cercare e verificare.

N.B.: Avendo sofferto anche io di questo disturbo per circa tre mesi, anche se in modo molto variabile e discontinuo, nel 2006, contemporaneamente a una fastidiosissima chinetosi (mal d’auto), nella fase immediatamente successiva alle mie cinque crisi acute di vertigine, conosco bene il sintomo e cosa si prova anche come paziente, oltre che come medico. E, in questo caso, ringrazio il mio star male che mi ha aiutato molto a confermare quel che già comunque avevo capito da tempo su questo disturbo e quali parametri e caratteristiche erano importanti per identificarlo.

Il paziente con disequilibrio soggettivo non ha reali problemi di equilibrio e, se non ha altri limiti, può perfino stare su una gamba sola senza cadere e senza alcuno sbandamento, ma ha una più o meno costante spiacevolissima sensazione soggettiva di non essere in equilibrio o di faticare molto a mantenerlo e una sensazione di perdita di controllo del proprio corpo. Ciò rende il suo stato di malessere tutto suo e, se non si comprende il sintomo e cosa lo causi, è molto facile che venga preso da familiari e medici per “malato immaginario“, il che non fa altro che aumentare la sua frustrazione e rabbia.

La vera e propria perdita di equilibrio, instabilità vera con impossibilità a mantenersi in coretto equilibrio stando in piedi o camminando, ben più rara nella pratica clinica quotidiana di quanto non si creda, al di fuori di un attacco acuto di vertigine, è tutt’altra cosa, e quella sì che potrebbe anche non dipendere dall’orecchio ma dal nervo vestibolare o da una alterazione neurologica, e richiedere una eventuale risonanza magnetica, mai necessaria invece per il disequilibrio soggettivo.

Anche le vere alterazioni della postura, intendendo per postura la posizione assunta dal paziente in condizioni di presunto equilibrio, quando sembra che il paziente sia sbilanciato verso un lato, sono espressione o di perdita permanente e irreversibile, incompatibile con la tipica fluttuazione e variabilità della sensazione di disequilibrio, almeno fino a che non subentra un compenso vestibolare centrale, quando il cervello, non ricevendo più informazioni da un lato, inizia ad affidarsi solo a quelle provenienti dal lato sano, oppure di alterazioni dell’output, la risposta che il cervello mette in atto.

Nel caso del disequilibrio soggettivo, invece, il paziente si sente instabile, ma in realtà non ha nessun reale sbandamento e nessuna vera alterazione della postura (o se presente come conseguenza e non causa del sintomo), se non (e minimi comunque) in conseguenza di errati tentativi di correzione messi in atto, inconsciamente o coscientemente, a causa dell’inganno proveniente dall’informazione vestibolare errata, come sarebbe facilmente verificabile, volendo, con specifici esami.

A riprova che il disturbo è reale e non solo immaginato e del ruolo dell’idrope, ma anche della complicità cerebrale nella percezione del disturbo, ci sono peraltro alcune caratteristiche tipiche facilmente verificabili in ogni paziente, che poi portano, da sole, a conferma della diagnosi. E sono quasi sempre così regolari e prevedibili, nel vero disequilibrio soggettivo, che spesso mi diverto a sorprendere il paziente, spiegando io le caratteristiche del suo disequilibrio prima ancora che me le racconti.

Cosa vuol dire e cosa conferma tutto questo?

Che il sintomo disequilibrio soggettivo cronico richiede due “ingredienti” per manifestarsi a pieno ed essere davvero fastidioso.

1. Una disfunzione specifica a livello del sacculo e dell’utricolo creata dall’idrope, senza la quale non ci sarebbe alcuna percezione di disequilibrio soggettivo. Magari avreste, se ansiosi e stressati, comunque altri sintomi psicosomatici, ma non il disequilibrio.
2. Uno stato di ansia e iperattenzione al disturbo, senza il quale il fastidio avvertito sarebbe molto minore, se non quasi assente.

E una vera terapia deve tener conto di questi due “ingredienti” e trattare entrambi!

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Causa e meccanismo del disequilibrio soggettivo

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Precisiamo, anche se ormai dovrebbe essere chiaro e quasi inutile ripeterlo, che questo disturbo, molto più frequente di quanto non si creda, non è mai causato da una malattia neurologica o altre fantasiose malattie inesistenti e certamente non correlate, tipo alterazioni dell’articolazione temporomandibolare, della cervicale, della colonna vertebrale o chissà cosa altro.

Non ha nulla a che vedere nemmeno con la sclerosi multipla o con tumori cerebrali, peraltro regolarmente esclusi da precoci risonanze magnetiche, nemmeno necessarie se questo è l’unico sintomo da valutare.

Il disequilibrio soggettivo è, invece, sempre l’espressione di una stimolazione anomala a livello dell’utricolo e del sacculo, i veri recettori “vestibolari” dell’orecchio interno, sani e funzionanti, ma invianti una informazione errata circa la posizione della testa nello spazio a causa di un eccessiva pressione esercitata dall’endolinfa, ovvero a causa dell’idrope.

In pratica il disequilibrio soggettivo deriva da una falsa informazione che giunge dai recettori del sacculo e/o dall’utricolo, la cui funzione è alterata dall’eccesso di liquidi. Si viene quindi a creare una asimmetria e incongruenza tra i due lati e quindi di conseguenza una errata informazione circa la reale posizione del nostro corpo, sia in condizioni statiche che in movimento.

Per sintetizzare potremmo prendere in prestito, anche se con tutt’altro senso, la famosa frase “due pesi (per quantitativo di liquido diverso) e due misure (della effettiva posizione della testa)”.

Moltiplicate tutto questo per una serie continua di informazioni alterate e conseguenti continui tentativi di correzione consapevoli o meno, e avrete capito il disequilibrio, e come questo corrisponda a non avere mai la certezza di essere in equilibrio, sia perché al cervello viene fatto credere di non esserlo, sia per correzione non realmente necessaria, seguita poi ovviamente da altra correzione, visto che persiste la percezione di non equilibrio, ovviamente, e così via continuamente. E più si cerca di correggere quel che non aveva nulla da correggere e peggio si sta, spiegando così il ruolo dell’ansia e dell’attenzione da parte del cervello nell’aumentare la percezione di disequilibrio, quando si cerca di correggere una instabilità di fatto non reale ma solo illusoria, falsa, seppur percepita come reale.

L’errata informazione dal labirinto, peraltro, spesso corrisponde a uno scarto, a un errore, piuttosto limitato (ma che potrebbe diventare un handicap significativo in alcuni sport di precisione come il golf o il tiro a segno o con l’arco ad esempio, cosa che intendo studiare in futuro), come ho potuto verificare con alcuni test di posizionamento di un raggio laser nell’oscurità molti anni fa, ma viene però resa più significativa proprio da uno stato di iperattenzione cerebrale e ansia, che rende il disturbo di fatto più invalidante di quanto non sarebbe altrimenti.

Ma come per le vertigini a crisi acute ricorrenti il recettore deve essere necessariamente vivo, integro e funzionante, altrimenti non potrebbe dare nessuna informazione, né giusta né sbagliata.

E poiché nell’orecchio interno ci sono solo liquidi, recettori e fibre del nervo che trasportano il segnale verso il cervello, e poiché come già sappiamo qualunque danno di recettori o fibre del nervo sarebbe inevitabilmente permanente e irreversibile, cos’altro può essere responsabile di quella falsa informazione vestibolare se non l’idrope?

L’esito di un danno permanente non sarebbe, infatti, il disequilibrio soggettivo, ma una vera e propria instabilità oggettiva, esattamente come avviene, fino a che non subentra il compenso vestibolare, ovvero la naturale, ma non immediata, capacità del cervello di basarsi solo sull’informazione del recettore controlaterale, se viene a mancare del tutto l’informazione da un lato, come in seguito a vera labirintite o a sezione del nervo vestibolare.

Ma, e lo ripeto ancora per la sua importanza, ricordate che una componente psicologica comunque c’è sempre e che non è solo un problema di orecchio, perché, in assenza di una complicità da parte del cervello del paziente, il disturbo sarebbe decisamente meno avvertito.

E maggiore è lo stato di ansia (sempre presente e non sempre davvero solo conseguenza, ma spesso anche antecedente) e di attenzione al disturbo, spesso con l’aggravante delle non diagnosi dei numerosi medici ai quali il paziente si è rivolto, maggiore è l’invalidità effettiva e il fastidio che ne deriva.

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Le vertigini psicogene

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Bisogna però distinguere, ovviamente, dal vero disequilibrio soggettivo cronico le vertigini soggettive puramente psicogene (che non sono poi vera vertigine, ma qualcosa creato direttamente dal cervello, che non è in grado di crearsi da solo la vera vertigine) molto più rare di quanto non si immagini o non diagnostichino i medici, non sapendo cosa dire, che non hanno mai però tutte le caratteristiche sopra descritte e sono assolutamente costanti e invariabili in qualunque posizione e in ogni momento, potendo essere presenti perfino a letto. La cosiddetta vertigine psicogena è un disturbo psichiatrico e non certo da orecchio.

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Il mal de débarquement

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Una forma particolare di disequilibrio soggettivo, anch’essa ovviamente da idrope, è il cosiddetto “mal de débarquement” (anche in italiano o in altre lingue si usa il termine francese invece che tradurlo in mal da sbarco), che consiste nella sensazione prolungata di movimento (ovviamente non reale), a volte anche per diversi giorni, dopo aver trascorso un certo periodo di tempo su un mezzo di trasporto in reale movimento, più spesso sull’acqua, ma non solo.

Si può associare ad altri disturbi nello stesso paziente o al classico disequilibrio soggettivo, finora descritto, o presentarsi anche come unico sintomo e spesso si risolve spontaneamente in pochi giorni senza bisogno di alcuna terapia.

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