N.B.: Vista la rarità, per fortuna, di tale situazione nella mia pratica professionale, come in quella di tutti, credo di sicuro di non potermi definire un esperto su questo argomento (e non credo di potermi definire davvero tale su nulla, in realtà!), e quindi, correttamente, prima di aggiornare questa pagina, ho fatto ricerche per vedere se ci sono aggiornamenti recenti sui meccanismi dietro questo fenomeno, o nuove ipotesi differenti. Sembra non ce ne siano e che, quindi, le poche cose che vi dirò, perché poche ne so, siano ancora quelle considerate più valide e accettate da tutti, e che tutti ancora ammettano di non essere sicuri di nulla. Almeno per una volta, quindi, su questo argomento siamo d’accordo tutti, in quanto tutti ammettiamo, chi più chi meno, di essere ignoranti.

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Perché la chiamiamo crisi di Tumarkin?

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Venne definita “catastrofe otolitica” da chi la descrisse per primo nel 1936, il dottor Alexis Tumarkin, inglese di origine russa, e ancora oggi è nota comunemente come crisi (otolitica) di Tumarkin. Ho anche trovato l’articolo originale.

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Cosa è questo sintomo? Come distinguerlo da altre cadute?

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In questo caso si verifica una improvvisa perdita reale di equilibrio (vera instabilità e non disequilibrio soggettivo in questo caso) con caduta brusca verso un lato e frequentemente conseguenze traumatiche, non preceduta da vertigine o da altri sintomi di preavviso e mai preceduta o accompagnata da perdita di coscienza. Il paziente cade come se avesse inciampato o come se lo avessero spinto da un lato. E senza poter far nulla per poterlo impedire, da cui le possibili conseguenze traumatiche.

Rispetto a una caduta da altre cause (es.: drop attack a causa cardiovascolare, sincope, crisi vagale, lipotimia o altro) l’elemento fondamentale della crisi di Tumarkin è proprio che non c’è mai nessuna perdita di coscienza. In termini comuni, il paziente non sviene o non ha nessun mancamento, ma resta perfettamente cosciente. Salvo la molto rara eventualità di un trauma cranico in conseguenza della caduta, di tale portata da far perdere coscienza, ma dopo la caduta.

Rispetto alla possibile perdita brusca di equilibrio in corso di un attacco di vertigine acuta, qui manca proprio la vertigine. In alcuni casi, davvero rari, ma può succedere, la vertigine arriva, ma solo dopo la caduta e non prima. Ma di solito manca completamente.

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Quali organi o parti di organo possono dare questo sintomo e come ?

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Il meccanismo esatto della crisi di Tumarkin non è noto, pur essendo sicuri che si generi nel labirinto posteriore (orecchio interno) e a causa dell‘idrope. Si ritiene che si tratti di una brusca stimolazione da parte di un improvviso aumento dell’endolinfa limitato all’utricolo o soprattutto, ed è l’ipotesi più accreditata, al sacculo.

Questo ha portato a ritenere, e per un certo tempo lo credevo anche io, salvo poi verificare che non è così, sia eseguendo esami specifici che avendo visto diversi casi dove, anche successivamente alla caduta, ci sono nuovi episodi di vertigine acuta, che la ragione per cui si ha la caduta brusca senza vertigine è che esista già un danno permanente dei recettori dei canali semicircolari da quel lato, che non possono quindi procurare la vertigine acuta, che altrimenti avrebbe preceduto la caduta. 

Erroneamente, è opinione di molti che possa presentarsi solo nelle fasi finali della malattia di Meniere. Ma, come vedremo parlando della Meniere, non esiste comunque alcuna progressione certa e scontata, e quindi non si capisce, peraltro, quali dovrebbero essere le “fasi finali“. In realtà, non esiste una regola precisa.  Ci sono pazienti che come appena detto, possono avere una o più cadute anche quando ancora manifestano attacchi di vertigine e sintomi fluttuanti dell’udito. E possono capitare in teoria anche a chi non ha mai alcun sintomo cocleare (e quindi non ha la Meniere) o si trova in fase di piena quiescenza e remissione con i sintomi uditivi. 

In pratica non è vero che le crisi di Tumarkin siano tipiche ed esclusive di malattia di Meniere in fase avanzata o finale!

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Cosa fare e cosa consigliare?

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Le crisi di Tumarkin sono un evento, per fortuna, statisticamente molto raro. Anche se per uno come me, che ha visto tanti pazienti con vertigini e ormai da molti anni super-specializzato in disturbi dell’orecchio interno, raro significa, comunque, averne visti numerosi casi.

È l’unica situazione in cui ritengo consigliata, anziché rischiare nuove cadute potenzialmente pericolose, la sezione del nervo vestibolare (neurectomia vestibolare) per scollegare il labirinto posteriore dal cervello, che preferisco in tal caso alla infiltrazione nell’orecchio di gentamicina, un antibiotico tossico utilizzato e proposto da molti per distruggere l’orecchio, non sapendolo (o non volendolo!) curare, per togliere le vertigini, ma la cui efficacia a dosi basse non garantisce, in questo caso, certezza di cura e prevenzione definitiva verso nuove cadute, mentre a dosi alte può portare a danni permanenti anche nella coclea con perdita di udito irreversibile.

Ma il problema è che la maggior parte dei miei pazienti (tra i pochissimi in percentuale che hanno avuto una o più cadute improvvise) non ha mai più avuto cadute dopo aver fatto con me terapia per idrope, e nella maggior parte dei casi, quindi, non hanno ritenuto di dover fare l’intervento, seppur da me consigliato, o ricorrere alle infiltrazioni di gentamicina. Almeno per quanto a me noto.Sembrerebbe quindi che la terapia protegga anche da questo.

Ma mentre non c’è nulla di grave o pericoloso nell’avere una crisi acuta di vertigine, sbattere la testa o altre parti del corpo all’improvviso, seppur occasionalmente, non è certo qualcosa che può essere accettato. 

Paradossalmente, però, mentre le vertigini terrorizzano i pazienti, del rischio di cadute improvvise, in chi ne ha già avute, sembro pormi più problemi io che il paziente stesso.

Attualmente il mio consiglio è di informare il paziente in modo corretto sull’impossibilità di garantire in modo assoluto che con la terapia non ci saranno più cadute in futuro, e dei possibili rischi, ma di aspettare per vedere cosa succede dopo la terapia, prima di decidere per una soluzione chirurgica o, come seconda scelta, la gentamicina, in caso di nuova caduta anche dopo terapia.

La scelta deve essere, comunque, lasciata al paziente stesso, adeguatamente informato. Nel mio caso ovviamente questo è ormai scontato, avendo di fatto interrotto l’esercizio professionale diretto, ma il consiglio vale anche per gli altri medici.

Anche se sembra che, sempre più, la cosa più difficile per i pazienti, in generale e non solo in questo caso specifico, sia proprio… scegliere, anche quando adeguatamente informati su tutto, e sia più facile per molti (e forse non solo a proposito della salute) ricevere ordini che assumersi la responsabilità delle proprie scelte. Cosa che non capirò mai!

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Come proseguire l’esplorazione guidata?

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