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La diagnosi della fullness

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Come sempre, la prima cosa da fare è ragionare con il paziente e identificare il suo sintomo in modo corretto. È compito del medico capire di cosa davvero il paziente stia parlando, con opportune domande di precisazione.

Poiché in italiano non abbiamo termini adeguati, per consuetudine la sensazione di avere qualcosa che spinge nell’orecchio o di avere qualcosa nell’orecchio di fastidioso, che lo chiude o lo blocca, e che si vorrebbe togliere, viene definita con la parola inglese fullness. 

Lo stesso sintomo può essere però descritto dal paziente in modi molto diversi (a parte varie espressioni dialettali), a volte con aggettivi e altre con esempi: Orecchio chiuso, ovattato, bloccato, tappato, pieno, intasato, ostruito, sotto pressione, otturato, come quando si scende dalla montagna, come quando si va sott’acqua, come quando si va in aereo, come quando si ha il raffreddore… 

Se il paziente si presenta al medico definendo la sensazione che prova come orecchio “ovattato” (ovattamento), questo termine non deve essere accettato così com’è dal medico, in quanto può avere un doppio significato:

• sento i suoni ovattati (problema acustico, ipoacusia)
• ho una sensazione di orecchio chiuso e/o di pressione nell’orecchio (problema fisico, non acustico, fullness)

Ovviamente i due disturbi possono essere associati e il paziente può avere sia fullness che ipoacusia.

Per capire di cosa stiamo parlando, ed è fondamentale, basta una semplice domanda: “Il disturbo è presente anche nel silenzio, senza alcuno stimolo acustico, quando non c’è nulla da sentire?”

Ovviamente la fullness, in quanto disturbo “fisico“, ben diverso dalla ipoacusia (udito) può essere presente anche nel silenzio, mentre nel silenzio, non esiste alcun handicap uditivo.

La distinzione tra i due sintomi è fondamentale per poter poi proseguire con il ragionamento clinico sulla sede e sulle possibili alterazioni sottostanti che possono causare il sintomo.

L’ipoacusia (udito) può, infatti, derivare da:

• Orecchio esterno: qualunque meccanismo che chiuda il condotto uditivo – il più comune è il tappo di cerume.
• Orecchio medio: qualunque alterazione della funzione di trasmissione dell’orecchio medio, perforazione del timpano, catarro o altro versamento all’interno dell’orecchio medio, blocco degli ossicini.
• Orecchio interno: idrope o altra condizione reversibile o danno permanente.
• Nervo acustico: neurinoma o altra alterazione a carico del nervo.

La fullness (senso di orecchio chiuso) può invece derivare da un numero minore di cause, e tutte reversibili e trattabili, pur potendo essere presente per alterazioni di tutte le aree dell’orecchio (ma non del nervo acustico).

• Orecchio esterno: qualunque meccanismo che chiuda il condotto uditivo – il più comune è il tappo di cerume
• Orecchio medio: solo catarro o altro versamento nell’orecchio medio o, in teoria (ne parleremo dopo ma resta solo ipotesi), contrazione del muscolo tensore del timpano, ma non perforazione del timpano o problemi a carico degli ossicini che non possono dare questo sintomo
• Orecchio interno: solo idrope endolinfatico o ipertensione perilinfatica ma non danni permanenti delle cellule ciliate o delle fibre del nervo.

A differenza dell’ipoacusia e degli acufeni, qui non esiste nemmeno la possibilità che si tratti di danni permanenti di cellule e nervi, che non potrebbero mai dare come sintomo la percezione fisica di orecchio bloccato o pressione.

La causa più frequente di questo sintomo, ma la più sottovalutata, è l’idrope nell’orecchio interno, nonostante la prima cosa alla quale i pazienti pensano (e ovviamente, purtroppo, anche i medici) sia il catarro nell’orecchio medio.

La percezione di spinta dall’interno verso l’esterno è praticamente sempre da idrope.

Lo stesso sintomo può essere creato però, come visto, da versamento catarrale o anche da un banale tappo di cerume, anche se in questi casi il sintomo riferito è solo senso di orecchio bloccato senza pressione nell’orecchio. Inoltre inevitabilmente in presenza di un problema a carico dell’orecchio esterno e medio si associa un certo grado di ipoacusia, che però può essere ovviamente presente anche in caso di idrope.

La percezione di fullness con udito normale è comunque quasi sempre da idrope e non da catarro e certamente non da tappo di cerume.

La sola valutazione ottenuta parlando con il paziente è comunque di solito insufficiente e non completamente affidabile per capire la sede di origine del sintomo.

Servono esami in questo caso, ed in particolare serve un timpanogramma (esame impedenzometrico).

• Un timpanogramma di tipo A con picco di compliance centrato, è indice di normale mobilità della membrana timpanica e quindi si legge come “nulla impedisce il movimento della membrana“. Quel “nulla” non può quindi essere un versamento liquido o catarro nell’orecchio medio.
  
  La normalità del timpanogramma comporta che l’unica causa residua possibile è l’idrope (o l’ipertensione perilinfatica) nell’orecchio interno.
• Un eventuale versamento liquido o catarro riduce la mobilità della membrana del timpano e in tal caso il timpanogramma è di tipo B (piatto).
• Una eventuale insufficienza tubarica con retrazione del timpano, che potrebbe essere avvertita come fullness, comporta uno spostamento del picco del timpanogramma verso valori negativi di pressione (tipo C).

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Fullness e idrope

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Come per ognuno dei sintomi da idrope, il paziente può avere idrope e solo fullness o anche altri sintomi a questo dovuti o perfino avere una riduzione dell’udito, ma senza fullness. La presenza di questo sintomo non è requisito per poter diagnosticare l’idrope.

Gli esatti meccanismi che permettono di percepire la fullness da idrope non sono noti.

• Espressione diretta dell’eccesso di pressione che si esercita sulle pareti della coclea? Recentemente sembra che qualcuno abbia identificato terminazioni nervose in grado di percepire la pressione nella coclea.
• Trasmissione della pressione verso l’orecchio medio?

Non va inoltre dimenticato che questo sintomo potrebbe essere espressione di ipertensione perilinfatica (idrope perilinfatico) e non necessariamente di idrope endolinfatico.

In tal caso, vista la connessione diretta con i liquidi cerebrali, potrebbe essere necessario valutare e trattare anche una eventuale ipertensione endocranica (ricordando la connessione tra pressione endocranica e pressione perlinfatica) per poter avere successo con la terapia.

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