Nel prossimo video potete ascoltare una conversazione generata da IA con una sintesi di alcuni concetti esposti in questa pagina: definizione dell’acufene, ruolo dell’idrope sia per acufeni fluttuanti che per acufeni fissi e possibile ruolo delle vie uditive centrali in alcuni casi.

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Cosa sono e da dove vengono i veri acufeni?

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Cominciamo col dire cosa gli acufeni non sono, nonostante qualunque cosa possa esservi stata raccontata o abbiate letto da qualche parte.

•  Gli acufeni non sono percezioni immaginate dal paziente o create dalla sua mente, ma qualcosa di realmente generato all’interno dell’apparato uditivo.
  
  In teoria, sebbene io non abbia alcuna esperienza diretta per confermarlo o negarlo, qualcuno sostiene che sia perfino possibile registrarne la presenza con specifici esami, che mostrerebbero una persistente attività della corteccia cerebrale uditiva. Ma nella pratica clinica non esiste alcun modo per dimostrare un acufene, motivo per cui non si può emettere un certificato medico affermando che il paziente soffre di acufeni.

•  Gli acufeni non sono mai percezioni organizzate tipo musica, parole, canzoni.
  
  Quelle vengono definite allucinazioni uditive, sono qualcosa di completamente diverso e sono prodotte dalla corteccia cerebrale, che non è mai, al contrario, in grado di produrre un acufene.

•  Gli acufeni non sono veri suoni o rumori e non sono prodotti da alcuna sorgente sonora.
  
  Vengono percepiti come suono o rumore poiché il segnale giunge all’area acustica della corteccia cerebrale, esattamente allo stesso modo con il quale arrivano le normali percezioni uditive. Inserendo un microfono in testa non potremmo mai registrare alcun rumore, poiché non c’è alcun rumore, ma solo segnali bioelettrici.
• L’acufene non è mai un segnale intermittente.
  
  Rumori intermittenti come il battito del cuore, o crepitii, scricchiolii, vibrazioni, o tipo codice Morse per capirci, non sono mai acufeni ma veri e propri rumori prodotti da una sorgente sonora all’interno del nostro corpo. Anche se… (ma ve lo spiegherò più avanti).
• L’acufene non è mai sintomo di una malattia pericolosa.
  
  La più pericolosa patologia capace di creare un acufene, e da un solo lato, ovviamente, è il neurinoma, raro tumore benigno e operabile, del quale abbiamo già parlato in precedenza. Non esiste alcuna necessità di eventuali accertamenti, oltre alla risonanza magnetica per il neurinoma, dove indicata, per escludere altre patologie pericolose come cause, semplicemente perché non ne esistono.
• L’acufene non è mai espressione di una patologia a evoluzione certa.
  
  Possono ovviamente comparire altri sintomi in futuro, o essere già presenti, come riduzione di udito o vertigini, ma si può anche avere acufeni per tutta la vita e magari sentirci benissimo e non avere mai vertigini o altri disturbi.
• L’acufene non è una malattia psichiatrica, nonostante sia nettamente aggravato da ansia e fattori psicologici, e non porta mai al suicidio.
  
  Ovviamente avere un acufene non esclude che una persona possa avere anche una concomitante patologia psichiatrica importante (e anzi a volte le due problematiche sono entrambe presenti, ma non a causa dell’acufene), che non genera come unica conseguenza l’acufene e non viene generata solo dall’acufene, e che potrebbe, in teoria portare al suicidio, ma per la malattia psichiatrica, non certo per l’acufene!

Capito cosa un acufene non è diventa più facile, utilizzando, come già spiegato, anatomia, fisiologia e ragionamento logico, comprendere cosa sia e da dove origini.

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In cosa consiste il sintomo?

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Come detto, non possiamo usare lo stesso termine per cose completamente diverse perché altrimenti il nostro ragionamento si ferma alla prima domanda, non capendo in cosa consiste il sintomo.

Pertanto dobbiamo distinguere un vero acufene da quel che non è acufene.

Potremmo scegliere qualunque termine e, come vedremo, nemmeno io ho ancora deciso quale usare per percezioni acustiche prodotte come vero rumore all’interno del nostro corpo (rumori somatici) che, per ora chiamo “non acufeni”, ma dobbiamo usarne obbligatoriamente due diversi. Ma non ha alcun senso l’attuale divisione in acufeni soggettivi e oggettivi, che si basa sulla capacità di un medico o di altro soggetto esterno di percepirlo con eventuali strumenti, esempio un fonendoscopio, perché non possiamo cambiare diagnosi in base all’intensità o alla capacità di sentirlo da parte di altri o no.

E dobbiamo anche distinguerlo dalle percezioni organizzate tipo musica, parole ecc., che non sono acufeni ma allucinazioni uditive.

Quindi definiamo (in realtà solo io, ma credo dovrebbero farlo tutti, per quanto detto sopra) acufene solo una percezione acustica, non organizzata, non prodotta da alcuna sorgente sonora, indipendentemente dalla capacità del medico di sentirla.

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Ma, se una percezione acustica non è prodotta da alcuna sorgente sonora, ed è reale e non solo immaginata, da qualche parte deve pur essere generata. 

Se ricordate quel che vi ho già spiegato sulla fisiologia dell’orecchio e della funzione uditiva diventa facile capire. 

Basta un semplice sillogismo, ovvero un ragionamento logico che, partendo da due premesse o affermazioni concatenate, ed entrambe vere e valide, giunga ad una conclusione necessariamente anch’essa vera e valida.

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Per quanto attualmente sappiamo da anatomia e fisiologia non esiste alcuna sorgente sonora nel corpo umano in grado di produrre come vero suono o rumore un fischio, un ronzio, un sibilo, un fruscio o, in generale, un qualunque segnale di tipo continuo non intermittente. I rumori somatici generati dal nostro corpo sono sempre di tipo discontinuo o intermittente.

Quindi un suono o rumore di tipo tono puro, fischio, ronzio, sibilo, fruscio, rombo ecc. (se continuo e non intermittente, può essere modulato ma non intermittente o pulsante) deve necessariamente essere generato come segnale bioelettrico e non come vero suono o rumore proveniente da una vera sorgente sonora.

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Quali organi o parti di organo possono produrre un acufene in base alla loro specificità funzionale? 

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E anche qui usando anatomia e fisiologia, e avendo già chiarito che l’acufene è un segnale bioelettrico, non ci vuole molto, ragionando, a rispondere.

Il primo segnale bioelettrico, nella funzione uditiva, si genera nell’orecchio interno, nella coclea, a livello dell’interfaccia (sinapsi) tra le cellule ciliate cocleari e le fibre del nervo acustico, in conseguenza del piegamento delle ciglia delle cellule ciliate, causato dal movimento dei liquidi, ai quali lo stimolo meccanico è stato trasmesso dalla staffa.

Tutto quel che c’è a monte dell’orecchio interno, ovvero l’orecchio esterno e medio, è pura meccanica senza alcuna attività bioelettrica e non può quindi essere sede di produzione dell’acufene. Delle tre parti dell’orecchio, solo l’orecchio interno può produrre acufeni!

Nulla, al di fuori dell’apparato uditivo, può generare un segnale bioelettrico uditivo in grado di pervenire alla corteccia uditiva cerebrale ed essere interpretato come acufene.

Quindi un vero acufene può essere generato solo nell’unica parte del nostro corpo capace di produrre segnali bioelettrici destinati alla area acustica della corteccia cerebrale, ovvero nell’orecchio interno o al limite dal nervo acustico o, in teoria, non essendo mai stato provato se non in seguito ad interventi chirurgici che asportino l’orecchio interno o sezionino il nervo acustico, anche da neuroni delle vie uditive centrali, ma sempre nell’ apparato uditivo, e mai al di fuori di questo.

Circa la sede di effettiva produzione dell’acufene si sta spingendo sempre di più verso presunzioni di certezza, completamente inventate dal nulla e senza alcuna base, dando per scontato che l’acufene sia certamente prodotto sempre e solo dal cervello, indipendentemente dal fatto che questo avvenga in modo primario o in conseguenza di un danno irreversibile (dato per certo sebbene indimostrabile e nemmeno ipotizzabile nello specifico paziente!) nella coclea.

Questa “centralizzazione dell’acufene”, purtroppo, è molto pericolosa perché, sostenendo a priori, senza alcuna prova nemmeno minima, che l’acufene sia sempre prodotto nel cervello e che non ci siano comunque cause curabili nell’orecchio, queste nemmeno vengono più cercate.

Questo porta a far credere (ed è quel che si cerca di fare) ai pazienti che l’unica possibilità di cura sia la TRT (Tinnitus Retraining Therapy) che, per suo principio, agirebbe sulla plasticità cerebrale, pur senza di fatto sapere dove stia davvero agendo, e senza tenere in alcun conto le possibili cause e la sede di origine reale dell’acufene.

E la TRT costa tanto, qualora desse risultati questi si vedono dopo 18-24 mesi, e può essere proposta solo in casi ben selezionati o è destinata a fallire di sicuro.

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Quali alterazioni possono generare un acufene?

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Abbiamo quindi già risposto alle prime due domande che sono alla base di ogni ragionamento diagnostico.

1. Abbiamo capito che l’acufene è un segnale bioelettrico e non vero suono o rumore.
2. Abbiamo capito che l’acufene può essere prodotto solo dalla coclea nell’orecchio interno, o dal nervo acustico, o in teoria, pur se mai dimostrato, dalle vie uditive centrali, e mai da orecchio esterno o medio o al di fuori dell’apparato uditivo.

Dobbiamo però ancora rispondere alla terza domanda. Quali alterazioni possono generare l’acufene nella coclea, o nel nervo acustico, o nelle vie uditive centrali ?

È importante comprendere che con quel che sto per dirvi ora, seguendo un ragionamento logico progressivo, non voglio assolutamente sostenere che l’idrope sia la causa di tutti gli acufeni.

Ma se seguiamo un ragionamento pratico finalizzato al benessere del paziente, di tutte le possibili sedi e possibili meccanismi, l’unico meccanismo per il quale possiamo proporre una terapia che agisca sulla causa è l’idrope, che come già spiegato non è mai possibile escludere a priori in alcun modo.

Infatti non conosciamo alcuna causa dimostrata e certa a livello delle vie uditive centrali, e per il nervo acustico, oltre al neurinoma, che anche se ci fosse potrebbe perfino non essere direttamente la causa, visto che spesso ho avuto perfino risultati trattando l’idrope, e al conflitto neuro-vascolare, del quale vi parlerò più avanti, non ci sono altre patologie note e certe che potrebbero dare acufeni.

Non siamo quindi in grado di diagnosticare l’origine certa da nervo acustico o da vie uditive centrali (salvo in caso orecchio interno e nervo manchino proprio e ovviamente in tal caso l’acufene deve essere essere generato nel cervello). E non sapremmo comunque che terapia proporre.

Pertanto ci concentreremo solo sulla coclea (orecchio interno).

Quali alterazioni sono possibili nella coclea? Se avete seguito l’apprendimento progressivo, lo sapete già! Ve l’ho già spiegato

O una condizione reversibile e trattabile o un danno permanente, irreversibile e non trattabile di cellule ciliate o fibre del nervo acustico o… entrambi.

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Visto che, alla fine, su eventuali danni permanenti non possiamo sapere o dire nulla (nemmeno essere sicuri che in effetti possano esistere o che siano in grado davvero di generare un acufene e come), se non che comunque è impossibile diagnosticarli, verificarli o confermarli, e soprattutto non possiamo trattarli, concentriamoci solo sulle condizioni reversibili e trattabili.

Nella pratica pur tenendo conto delle possibili alternative, già presentate in pagine precedenti del percorso di apprendimento guidato – disfunzione elettrochimica, che comunque è sempre connessa ai liquidi, disfunzione sinaptica transitoria e reversibile e ischemia transitoria (che possono giustificare però solo acufeni di breve durata e non la reversibilità a distanza di tempo, poiché se protratte porterebbero a danni permanenti), l’unica condizione certa e certamente reversibile e trattabile che sia certamente in grado di dare origine a un acufene è l’idrope endolinfatico.

Passiamo a parlare direttamente dell’idrope come causa di acufene spiegando alcuni concetti fondamentali, che sono poi il razionale dell’impiego della terapia per idrope per trattare gli acufeni.

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Acufeni e idrope

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L’acufene da idrope può essere incostante, non sempre presente o fluttuante a intensità variabile, in relazione alla quantità di liquido presente a seconda delle scariche di produzione (stimolate probabilmente dall’ADH in relazione allo stress) e dal funzionamento del meccanismo di riassorbimento. In caso di acufene davvero incostante e non sempre presente l’ipotesi di un danno permanente come causa dell’acufene può essere esclusa a priori.

Ma anche acufeni fissi e stazionari non variabili (o solo parzialmente variabili) dipendono nella maggior parte dei casi dall’idrope e dalla pressione in eccesso, in tal caso costantemente presente, sebbene, in questi casi, non sia possibile escludere a priori danni permanenti. 

Non esiste alcun parametro che permetta di escludere il ruolo dell’idrope come causa di acufene e di affermare, o anche solo sospettare, che ci siano danni permanenti irreversibili. In nessun paziente. Senza eccezioni. 

• Non la modalità di comparsa, a esordio improvviso o con evoluzione lentamente progressiva. In entrambi i casi sono possibili risultati con la terapia.
• Non la mancanza di variabilità o fluttuazioni o la sua costanza, visto che anche un acufene sempre presente e non variabile può benissimo essere da idrope e curabile. E questo ce lo provano i risultati della terapia anche per acufeni fissi.
• Non le sue caratteristiche come tipo di suono o rumore (fischio, ronzio, fruscio, sibilo ecc…) o la sua frequenza (acuto o grave), purché come detto sia un segnale continuo. E questo ce lo provano i risultati della terapia, possibili qualunque sia il tipo di acufene.
• Non la localizzazione o la percezione nelle orecchie (in stereofonia) o in testa, che corrisponde spesso in realtà a un acufene bilaterale simmetrico in entrambi gli orecchi e percepito come centrale.
• Non la causa presunta o l’associazione con eventi specifici, ad esempio trauma acustico o assunzione di farmaci o altro.
• Non l’associazione con problemi di udito (ipoacusia, disacusia), e meno che mai eventuali alterazioni riscontrate nell’esame audiometrico o, al contrario, la sua perfetta normalità. E non esiste, nonostante ancora affermato da molti specialisti, una curva audiometrica tipica dell’idrope.
• Non età, sesso, ereditarietà o altre patologie concomitanti, che non influiscono sull’esito della terapia, a meno che, ovviamente, non costituiscano controindicazione ad alcune componenti della terapia stessa.
• Non il tempo trascorso dall’esordio. Il mio record attuale di scomparsa totale di un acufene fisso, non variabile, dopo appena 10 giorni di terapia, è di… 28 anni e mezzo!
  
  Non è assolutamente vero che dopo un certo periodo (di solito dicono tre mesi e nessuno sa spiegare cosa cambierebbe dopo tre mesi!) l’acufene diventi intrattabile e… cronico. Ma che vuol dire? È già cronico, se sempre presente!
• Ma, soprattutto, non è affatto vero che debbano esserci necessariamente vertigini, ipoacusia e/o fullness perché un acufene possa essere da idrope. Ovviamente questo frequente errore deriva dal far confusione tra idrope e sindrome di Meniere.
  
  Molti pazienti con acufene da idrope certo, anzi direi la maggior parte, ci sentono benissimo e non hanno vertigini, che peraltro potrebbero essere comparse transitoriamente in passato o che potrebbero comparire in futuro, visto che i sintomi da idrope possono modificarsi nel tempo. 

Ogni acufene può essere da idrope e potenzialmente trattabile con la terapia contro l’idrope. E questo si conferma con i risultati della terapia, anche quando non è possibile in alcun modo essere certi della diagnosi.

E anche in caso di fallimento della terapia questo permette di dire che la terapia proposta dal Dott. La Torre, sempre che abbiate fatto quella terapia, e che abbiate davvero fatto tutto quanto si può fare e fatto bene come prescritto, il che purtroppo non è la regola, non ha funzionato. Ma non essendo la terapia perfetta, nemmeno quello permette di affermare o anche solo sospettare che allora ci debbano essere sicuramente danni permanenti.

Attualmente, dal punto di vista generale dei risultati, siamo intorno all’ 80-85% di raggiungimento di beneficio sufficiente (ovvero star bene senza necessità di ulteriore cura, salvo recidive) e circa 90% se consideriamo anche miglioramenti evidenti ma non sufficienti, e la terapia è in continua evoluzione, anche ora che non la prescrivo più io direttamente.

Non mi pare tanto male per un disturbo considerato, ancora oggi, da molti medici e purtroppo anche da molti pazienti, la tomba dell’otorino.

Per saperne di più sui risultati della terapia (ma ascoltate bene anche la mia lunga premessa sui limiti di qualunque valutazione di dati statistici, soprattutto con disturbi soggettivi) potete guardare la registrazione di questa videoconferenza.

Ma certamente gli acufeni non sono curabili con le molte false terapie generalmente proposte, dalle vitamine, agli integratori, ai farmaci per la microcircolazione, fino a terapie costose, ma inefficaci, che prevedono l’acquisto di dispositivi vari.

Molte di queste presunte terapie non curano proprio nulla e non agiscono in alcun modo né sui sintomi né sul meccanismo sottostante o eventuali cause, ma per fortuna (o purtroppo, visto che poi genera confusione nella valutazione dell’efficacia delle terapie) la remissione spontanea, non dovuta alla cura (e a volte vale anche per la mia terapia) e gli effetti placebo sono frequenti con questi disturbi, e in generale con l’idrope.

In che modo l’aumento di volume e pressione dei liquidi (idrope) potrebbe generare un acufene?

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L’ipotesi più verosimile – ma mia e non confermata e non dimostrabile e che quindi va considerata solo plausibile ma non certa – circa il meccanismo con il quale l’idrope può creare l’acufene è il piegamento delle ciglia delle cellule ciliate esercitato dall’idrope, esattamente come avviene in condizioni fisiologiche in presenza di una corrispondente stimolazione esterna. 

Ovvero le cellule fanno quanto loro viene chiesto di fare e quel che sanno fare: se il liquido fa piegare le ciglia delle cellule (avvicinandole alla membrana tectoria che le sovrasta – in verde nella figura), le cellule rilasciano un neurotrasmettitore (glutammato) nella sinapsi tra cellula e fibra del nervo, che genera un segnale bioelettrico.

Il segnale bioelettrico prosegue fino al cervello attraverso il nervo acustico e le vie uditive centrali, dove viene percepito come acufene. E se l’eccesso di liquidi e quindi la pressione persiste, persiste l’acufene. 

Solo che nell’acufene manca per definizione la stimolazione fisiologica e lo stimolo meccanico esercitato dai liquidi è dovuto al loro aumento di volume e pressione (idrope) e non a stimolo esterno trasmesso all’orecchio interno dall’orecchio medio, come in condizioni fisiologiche avviene per qualunque suono o rumore reale che percepiamo.

Ma ricordate che questa spiegazione, per quanto logica e possibile, è solo una mia ipotesi. Il meccanismo esatto con il quale l’idrope può generare un acufene non è ancora dimostrato.

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I “non acufeni” (veri rumori somatici)

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Come abbiamo già ben chiarito, non tutte le percezioni di rumore prodotte all’interno del nostro corpo sono acufeni.

Se gli acufeni non sono veri suoni o rumori, il nostro corpo può però produrre veri rumori che hanno sempre la caratteristica di essere di tipo intermittente e mai di tipo continuo. Nessun rumore realmente prodotto dal corpo è di tipo continuo.

Ho già spiegato sopra il significato di continuo e intermittente.

Qualcuno ancora oggi definisce questi rumori somatici acufeni oggettivi, basandosi sull’assurdo criterio di essere percepibili anche dal medico o da altri, il che è in realtà più l’eccezione che la regola. Io ho sempre preferito definirli rumori intra- o extra-auricolari, ovvero prodotti all’interno dell’orecchio o in altre aree del corpo al di fuori dell’orecchio o, più frequentemente, non acufeni.

In inglese vengono attualmente definiti somatosounds, ovvero rumori somatici o rumori del corpo, e forse rumori somatici potrebbe essere adottato anche da me in italiano, anche se per ora non acufeni mi sembra renda bene il concetto che è fondamentale considerarli comunque in modo differente dai veri acufeni.

Vi do subito la notizia più importante dal punto vista pratico. Sebbene io stesso non sappia da dove possano davvero originare o con quale meccanismo (ovvero non possa fare alcuna diagnosi nemmeno per questi), a volte, con la terapia… sono riuscito a curare anche questi.

In particolare, ma non solo, per la percezione acustica del battito cardiaco, erroneamente definita acufene pulsante, che pur non essendo da idrope, sembra dipendere da aumento della pressione dei liquidi cerebrali. Ma anche per altri tipi di rumori intermittenti e non continui, forse per l’azione dei neurofarmaci o forse per un ruolo indiretto dell’idrope, soprattutto nel caso di possibili spasmi dei muscoli dell’orecchio medio.

La distinzione tra acufeni e non acufeni (rumori somatici) è fondamentale per la comprensione dell’origine di queste percezioni:

• Un vero acufene bioelettrico deriva SEMPRE da orecchio interno o nervo acustico o vie uditive centrali
• Un vero rumore somatico non deriva MAI da orecchio interno o nervo acustico o vie uditive centrali (con due possibili eccezioni ipotetiche e non confermate delle quali parleremo in seguito)

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L’ acufene pulsante non è un acufene!

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Non di rado i pazienti riferiscono come sintomo la percezione nell’orecchio del proprio battito cardiaco, in associazione ad altri sintomi da idrope o quale disturbo isolato. 

È un vero rumore e non un acufene (sebbene erroneamente lo si definisca acufene pulsante), percepito con l’orecchio e non creatosi dentro l’orecchio e non è, quindi, un sintomo da idrope dell’orecchio. Non esistono vasi sanguigni pulsanti nell’orecchio interno!

Nella maggior parte dei casi si tratta di un fenomeno occasionale, sperimentato prima o poi dalla maggior parte delle persone (me compreso!), che non dà alcun problema e non deve preoccupare in alcun modo. Ma quando è frequente, costante o fastidioso diventa necessaria una cura.

Quando la percezione del battito cardiaco si presenta assolutamente costante e invariabile in ogni posizione, sempre uguale (a parte ovviamente la variazione della frequenza cardiaca), è consigliabile effettuare una risonanza magnetica angiografica (angio-RM) della testa e del collo. Ma nella pratica, pur non potendo affermare che non esistano, non ho finora mai trovato, pur avendo seguito negli anni tanti pazienti con questo sintomo, alcuna malformazione vascolare, aneurisma o tumore vascolare o altre presunte cause patologiche.

Nonostante questo sintomo non sia un acufene e non venga dall’orecchio interno e, quindi, ovviamente, nemmeno dai liquidi dell’orecchio interno, personalmente ho proposto, in questo caso, e con notevole successo dal punto di vista statistico, la stessa terapia prevista per l’idrope, tenendo peraltro presente che, nella maggior parte dei casi, i pazienti che mi hanno contattato avevano anche altri sintomi da idrope da trattare e raramente mi hanno contattato chiedendo terapia solo per la pulsazione.

Alcune mie ricerche effettuate molti anni fa, infatti, e il riscontro di risultati con la terapia, portano a credere che anche l’acufene pulsante (che acufene non è, va ribadito, essendo un vero e proprio rumore prodotto da una sorgente sonora e percepito come tale dall’orecchio) sia dovuto ad aumento della pressione dei liquidi.

Ma non dei liquidi dell’orecchio, quanto di quelli cerebrali ed endocranici (ipertensione endocranica benigna, che è qualcosa di ben diverso e molto più frequente e meno grave di quanto ritengano molti medici, quelli che sanno cosa sia, almeno), anch’essi però sotto il controllo dell’ormone antidiuretico (ADH), il che spiegherebbe l’efficacia della terapia contro l’idrope, nella maggior parte dei pazienti trattati, anche per questo disturbo.

Inoltre poiché la mia terapia include anche cortisone, e spesso anche fleboclisi di diuretico osmotico, necessarie e previste quando si vuole trattare anche questo specifico sintomo, esiste comunque un’azione diretta sulla pressione endocranica.

Ovviamente non ho conferme certe, visto che sarebbe necessario un esame invasivo per misurare la pressione endocranica, ma diciamo che ho altri indizi, oltre all’efficacia della terapia. 

• Questo sintomo è effettivamente descritto come uno dei sintomi dell’ipertensione endocranica idiopatica (che vuol dire che non si sa la causa!) o pseudo-tumor cerebri.
• La percezione si può modificare, fino a evidente alternanza di comparsa e scomparsa, mettendo il paziente con testa in alto o in basso (cosa che veniva da me effettuata usando una panca a inversione, all’epoca molto pubblicizzata in TV per la schiena, sulla quale però, probabilmente, non fa nulla). Contemporaneamente si possono registrare variazioni degli esami dell’orecchio, in particolare dell’elettrococleografia, esame per l’idrope del quale ho già parlato in altro capitolo nella sezione dedicata alla diagnosi.

• Guardando la risonanza magnetica spesso si nota un aumento del liquido attorno al cervello e tra le varie circonvoluzioni cerebrali, come se ci fosse un’atrofia cerebrale, quando invece, probabilmente, questo è dovuto, semmai, alla pressione esercitata dal liquido sul cervello

In tempi più recenti, anni dopo la mia ipotesi sul ruolo della pressione dei liquidi endocranici e cerebrali, la letteratura scientifica sembra confermarla in pieno, e sarebbe stato anche identificato uno dei principali meccanismi che genererebbe la pulsazione.

La pressione esercitata sui grossi seni venosi che permettono il deflusso del sangue, in particolare il seno trasverso che passa nella sua parte finale in prossimità dell’orecchio proseguendo nel seno sigmoide, ne determinerebbe la stenosi, ovvero un restringimento.

Questa stenosi del seno venoso, evidenziabile però solo se si estende lo studio angiografico in RM alla fase venosa, genererebbe turbolenza del flusso con percezione anomala di pulsazione (normalmente solo le arteria hanno flusso pulsante, non le vene) e a sua volta potrebbe contribuire ad aumentare la pressione endocranica.

Incrociando tutto questo con la possibilità, già vista parlando di ADH, che l’ipertensione endocranica abbia un duplice rapporto con l’ADH, ovvero non solo può essere aumentata dall’ADH ma a sua volta potrebbe determinare un rilascio di ADH dall’ipotalamo per stimolo meccanico, indipendente da quanto si beve e dal controllo dello stress, possiamo fare alcune considerazioni pratiche interessanti.

• La presenza di pulsazione potrebbe essere considerata un marker di possibile ipertensione endocranica e motivare una risonanza magnetica per valutare segni di questa aumentata pressione, anche nei pazienti nei quali la pulsazione non è continua, e potrebbe giustificare l’anticipo di terapie mirate (esempio fleboclisi o un farmaco, il topiramato).
• La risonanza magnetica angiografica – angio RM (estesa alla fase venosa) dovrebbe essere richiesta per ogni paziente dove la pulsazione è sintomo primario da trattare indipendentemente dalla necessità di escludere altre patologie vascolari, e quindi anche se non sempre presente.
• Dal punto di vista della terapia della pulsazione invalidante si verrebbe ad aprire, in caso di conferma nella diagnostica per immagini della stenosi, un’altra possibilità, ovvero l’inserimento di uno stent (è una procedura di radiologia interventistica) per mantenere aperto il vaso, da riservare a casi dove altre terapie non abbiano dato risultati.

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I rumori intermittenti sono veri rumori e non acufeni (con due possibili eccezioni ipotetiche)

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Anche altri veri rumori realmente prodotti in modo meccanico nell’orecchio medio, o in prossimità dell’orecchio, ma non nell’orecchio interno, come vibrazioni, crepitii, scricchiolii ecc., non sono acufeni. In molti casi si tratta solo di disturbi banali e sporadici che non richiedono alcuna terapia e che non hanno alcun significato patologico, ma altre volte sono frequenti e fastidiosi.

Molte ipotesi sono state fatte tra cui:

• Spasmi dei piccoli muscoli dell’orecchio medio (muscolo stapedio e muscolo tensore del timpano), che hanno un ruolo protettivo verso l’orecchio interno in caso di stimoli acustici intensi e improvvisi
• Rumori dall’articolazione temporomandibolare, che in questo caso forse qualcosa c’entra, ma che certamente non può produrre veri acufeni bioelettrici
• Rumori di origine tubarica (tuba di Eustachio)
• Secrezione nell’orecchio medio

Queste possibili cause generano di solito rumori di tipo diverso e questo dovrebbe in parte orientare verso la possibile causa.

Reputo che per i rumori intermittenti, a differenza che per i veri acufeni, sia utile effettuare l’esame obiettivo ORL dell’orecchio, del naso e della gola, includendo una visualizzazione otoscopica prolungata (microscopio otologico preferibilmente, o otoendoscopio) per vedere eventuali movimenti del timpano corrispondenti al rumore avvertito dal paziente e la visualizzazione in endoscopia (fibroscopia o endoscopia rigida) della tuba di Eustachio. Utile anche estendere la visualizzazione anche alla valutazione della articolazione temporo-mandibolare e della muscolatura masticatoria. Va però tenuto presente che spesso non si osserva comunque alcuna anomalia.

Utile anche eseguire l’esame impedenzometrico. A volte il timpanogramma mostra graficamente modifiche della compliance transitorie corrispondenti a quanto avvertito dal paziente (spikes o irregolarità del timpanogramma).

Con impedenzometri manuali o che permettano anche il decay test è a volte possibile, registrando la compliance dell’orecchio medio in modo prolungato senza inviare alcun suono (decay test controlaterale senza invio del suono), testimoniare ed evidenziare una eventuale contrazione muscolare.

Il problema è che non tutti gli specialisti ORL sanno cosa cercare e come valutare eventuali riscontri. O tendono troppo facilmente ad identificare quel che hanno trovato come la “causa“. E comunque poi manca una terapia.

Nel complesso posso dire che al momento è forse paradossalmente più facile curare veri acufeni e pulsazioni che non rumori meccanici intermittenti.

Raramente si è davvero in grado di capire l’origine di questi rumori, e ancora meno la possibile efficacia anche su questi, a volte, della terapia per idrope. È probabile che sia dovuto all’impiego di neurofarmaci, che restano la terapia di prima scelta, includendo famaci ad azione miorilassante, qualora ci sia il dubbio che il rumore intermittente sia generato dai muscoli dell’orecchio medio, prima di pensare a ipotesi chirurgiche (sezione del tendine muscolare), che richiedono anche (e non è facile) individuare quale sia il muscolo interessato (stapedio o tensore del timpano).

Ho però una mia ipotesi personale su una possibile relazione tra idrope e contrazioni dei muscoli dell’orecchio medio che potrebbe giustificare la non rara associazione anche di questi non acufeni in pazienti con altri sintomi da idrope: e se l’idrope o in questo forse più probabilmente l’ipertensione perilinfatica (liquido dell’orecchio interno a contatto con la staffa, sulla quale interviene il muscolo stapedio), creando una pressione sulla staffa potesse costituire uno stimolo alla contrazione del muscolo?

Esiste però forse qualcosa di più semplice che può correlare l’idrope a contrazioni muscolari: lo stress, elemento che potrebbe essere importante per entrambe le condizioni.

Un cenno particolare merita il tensor tympani (muscolo tensore del timpano) al quale oggi si tende a dare molta importanza, forse anche eccessiva, riconoscendo perfino l’esistenza di una sindrome (TTTS, sindrome tonica del tensore del timpano) che oltre a poter dare rumori intermittenti, agendo sulla membrana del timpano, potrebbe dare teoricamente anche fullness e dolore. Ma anche questo potrebbe in realtà essere molto connesso a stress che faciliterebbe la contrazione muscolare.

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Diagnosi e terapia per gli acufeni si possono fare solo ragionando, non con esami!

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Quello che serve per capire gli acufeni è solo il ragionamento clinico deduttivo, accettando gli attuali limiti, e applicando la logica in chiave pratica, finalizzata ad aiutare veramente il paziente.

Un acufene non è una malattia ma un disturbo e non richiede mai un trattamento obbligatorio ma solo quando il paziente ha effettivo disturbo derivante dall’acufene e non solo dalla preoccupazione o dall’ansia.

Spesso accurate spiegazioni, indispensabili, mai ricevute prima, sono già capaci di dare benessere a chi si è sentito ripetere che non esiste cura o essere stato preso in giro con inutili integratori, senza nemmeno che il medico (spesso più di uno) abbia davvero capito se alla fine il paziente ha un vero acufene o un vero rumore somatico.

Oppure, e forse peggio, dopo aver avuto come unica proposta di cura, la TRT (Tinnitus Retraining Therapy), lunga e costosa e spesso inefficace, o essere stato deviato verso cure sull’ATM o sulla cervicale, che mai potrebbero produrre acufeni bioelettrici generati dall’orecchio interno, o dall’apparato uditivo.

Nessun esame diagnostico è in grado di dirci con certezza, al momento, da dove venga l’acufene nello specifico paziente.

Possiamo verificare la presenza di alterazioni nell’orecchio interno, e perfino riscontrare l’idrope, facendo esami specifici o direttamente con tecniche particolari di risonanza magnetica, ma tutto questo non potrà mai confermarci di aver trovato la “causa” più di quanto possa fare il ragionamento clinico. Al massimo, come è stato per me esaminando accuratamente decine di migliaia di pazienti con una diagnostica strumentale completa, può confermarci che siamo sulla strada giusta. Ma nulla di più.

Per capire cosa sia davvero un acufene, la necessità di distinguerlo nettamente dai rumori somatici intermittenti o pulsanti (se fosse chiaro per tutti non avrei avuto nemmeno bisogno di unire disturbi diversi nella stessa pagina), e restringere a poche sedi e poche possibili cause la “diagnosi”, non servono esami. Serve ragionare! E sapere come farlo.

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La valutazione dei risultati delle terapie per acufeni: beneficio sufficiente e variazione effettiva di intensità contro questionario THI

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La gestione degli acufeni, nella maggior parte di casi, non è solo sbagliata all’inizio del percorso, non valutando nemmeno di cosa davvero stiamo parlando, ma anche alla fine, quando si devono valutare i risultati effettivi di una terapia per acufene.

Esistono dei metodi soggettivi (ad esempio intensità necessaria a mascherare l’acufene), ma alla fine stiamo parlando di un disturbo soggettivo dove quel che conta di più è la valutazione di efficacia del paziente. Ma non certo nel modo con il quale viene generalmente fatta.

In tutto il mondo e nella letteratura scientifica il metodo più usato (in pratica l’unico) è il questionario THI (Tinnitus Handicap Inventory), la cui assurdità rispecchia in pieno quanta confusione (a volte perfino voluta di proposito) ci sia sugli acufeni.

L’argomento è trattato anche in due distinti articoli del blog Idrope News ma ritengo utile parlarne anche qui in questa pagina.

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Il questionario THI: inutile e pericoloso

Il Tinnitus Handicap Inventory (THI) consiste in 24 domande a cui il paziente deve rispondere SI, QUALCHE VOLTA oppure NO, per capire (secondo chi lo ha ideato e chi lo usa, ma come vedremo ora non permette proprio di capire nulla) la gravità dell’acufene da cui è affetto.

Basta guardare le domande del questionario per capire come si valuta tutto tranne che l’acufene e si commetta l’errore di confondere lo stato psichico e psichiatrico del paziente con l’acufene, attribuendo automaticamente a questo ogni conseguenza psichica del paziente.

Si passa in modo davvero incomprensibile da domande su elementi associati senza alcun rapporto causa-effetto certo, quando non impossibile, e considerazioni soggettive completamente scollegate dall’acufene, all’interpretazione del VOLUME dell’acufene.

Come se esistesse una matematica certa associazione tra volume e conseguenze psicologiche nella vita del paziente, e senza che il paziente abbia fornito alcuna effettiva informazione sul volume percepito del suo acufene in nessuna delle risposte!

Non so se considerare tutto questo pura follia o palese malafede, visto che di fatto la terapia più spinta per l’acufene, la TRT (e non solo), di fatto non fa proprio nulla sul volume effettivo dell’acufene, ma punta a creare solo abitudine e tolleranza, ed è quindi comprensibile (ma ingiustificato!) che, alla fine, il volume dell’acufene non sia proprio indagato in alcun modo.

Meno comprensibile e anzi completamente ingannevole e totalmente illogico (e non serve essere scienziati o specialisti per capirlo, leggendo le domande e l’interpretazione delle risposte) il salto dalle condizioni psicologiche e dalle paure e convinzioni del paziente alla decisione che quell’acufene si avverte solo nel silenzio o è catastrofico.

Le conseguenze del valutare il paziente prima e dopo una terapia in questo modo sono gravissime:

• Aumenta la convinzione errata nel paziente che l’acufene sia effettivamente l’unica causa di mancato benessere e che curando l’acufene lo si possa automaticamente riavere, deresponsabilizzando completamente qualunque altro fattore.
• Falsa completamente l’indicazione effettiva a terapia per acufene (e molti si basano solo su quello) quando a volte semmai dovrebbe suggerire il rapido invio a psichiatra.
• Falsa completamente eventuali valutazioni circa l’efficacia di una terapia.

E stiamo parlando del metodo usato e ritenuto valido dalla comunità scientifica e dalla letteratura scientifica per valutare l’efficacia delle terapie per acufeni.

Senza dimenticare che spesso i dati vengono anche riportati in modo falso pur di giustificare la TRT e la vendita di qualcosa. Cosa potete aspettarvi poi?

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La mia modalità di valutazione dell’efficacia di una terapia sull’acufene

La prima cosa da valutare, soprattutto quando, come consigliato la terapia include in avvio anche neurofarmaci, è l’efficacia su ansia e qualità del sonno nella vita quotidiana, prima ancora di valutare l’acufene. Se non si risolvono fattori predisponenti serve a poco riuscire a gestire temporaneamente l’acufene.

Quindi si passa a verificare cosa si è ottenuto sull’acufene e sul fastidio che procura.

• Il paziente ha raggiunto beneficio sufficiente ovvero una condizione tale da ritenere di non avere bisogno di ulteriore terapia per l’acufene, se la situazione restasse questa?
• Se la risposta alla domanda precedente è SI, il paziente ha raggiunto sufficiente serenità e controllo dell’ansia tale da far sì che in caso di recidive non reagirebbe con lo stesso livello di preoccupazione e disperazione ma si limiterebbe a trattare la recidiva con maggior fiducia nella possibilità di risultato?
  
  Se anche a questo il paziente risponde SI, non serve sapere altro perché questo è il vero obiettivo della terapia: benessere fisico e psichico.
  
  Ovviamente è anche possibile che l’acufene sia completamente scomparso e non sia più percepibile nemmeno nel silenzio, o sia sempre talmente basso da doverlo andare a cercare per notarlo. Succede e non di rado, ma alla fine non è nemmeno sempre necessario, se il paziente sta bene e non ritiene di avere fastidio se non occasionale.
  
  Se invece il paziente pur avendo raggiunto beneficio sufficiente vive con terrore l’ipotesi di futura recidiva, non abbiamo ancora raggiunto il vero obiettivo e serve altro, non per l’acufene, già sotto controllo, ma per la parte psicologica.
  
  Se poi il paziente non ha ancora raggiunto beneficio sufficiente serve allora valutare quel che si è ottenuto sia come intensità dell’acufene sia, in caso di fluttuazioni o incostanza, l’andamento nel tempo.
• La prima domanda per valutare l’intensità dell’acufene riguarda solo acufeni che prima della terapia erano sempre presenti senza mai fasi di remissione:
  
  L’acufene con la terapia, se prima fisso e invariabile, è diventato fluttuante e variabile come intensità? Ci sono state addirittura fasi (seppur brevi) di apparente scomparsa non presenti prima?
  
  Questo dato, se confermato, da solo non ci dice che il paziente sta bene, ma sposta la “diagnosi” verso l’idrope o comunque condizione reversibile, cosa che prima di fronte a un acufene fisso e invariabile non potevamo far altro che sperare, ma senza poterlo affermare in alcun modo.
  
  Faccio presente che, con la terapia per idrope, anche il fatto che acufeni precedentemente fissi e invariabili diventino fluttuanti è molto frequente, a dimostrazione che i veri danni permanenti sono forse più rari di quanto si ritenga, e che il solo criterio dell’invariabilità spontanea dell’acufene prima della terapia non esclude assolutamente l’idrope.
• Quindi si valutano le modifiche dell’intensità massima e minima dell’acufene se già prima della terapia era fluttuante o se lo è diventato successivamente con la terapia. Una cosa è una fluttuazione, in una ipotetica scala da 1 a 10, tra 8 e 5 e ben altra è tra 5 e 2.
  
  Se invece resta fisso si valuta se comunque l’intensità percepita si è ridotta.
• Si passa poi a valutare l’andamento delle fluttuazioni, ovviamente solo se l’acufene già prima o con la terapia è molto variabile, chiedendo in modo esplicito se il rapporto tra acufene alto e acufene basso è cambiato a favore delle fasi di acufene più basso, con allungamento e maggior frequenza dei periodi migliori o riduzione di durata o frequenza dei periodi peggiori.
  
  Una cosa è dire che piove ogni mese, riferendosi a un giorno di pioggia e 29/30 di sole e altra che piove ogni mese per 29/30 giorni con un solo giorno di sole.
• Infine si deve valutare se se gli eventuali miglioramenti (corretto dire eventuali anche se è piuttosto raro che non ce ne siano affatto, anche se ovviamente può succedere) sono stati progressivi e graduali, o rapidi all’inizio della terapia, senza però ulteriore progressione, per decidere se serve attendere o passare a stadi successivi.
  
  Un acufene ridotto di volume, che non diventa mai alto come prima, che può ridursi più di prima e a volte perfino scomparire, che si presenta più alto più raramente e per periodi minori, magari con miglioramento progressivo, deve essere certamente considerato un evidente miglioramento e segno che la terapia sta facendo qualcosa, e un incoraggiamento a continuare in quella direzione, ma non può essere comunque considerato un vero successo della terapia se il paziente non riferisce ancora beneficio sufficiente e di stare “bene”!

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Videoconferenza sugli acufeni

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Se volete approfondire ulteriormente le vostre conoscenze su uno dei disturbi più maltrattati (in ogni senso) da parte di medici e specialisti, potete anche guardare la registrazione di una mia videoconferenza interattiva (ma è del 2021), dove ho lasciato che fossero i pazienti stessi a decidere di cosa parlare proponendo domande (su cause e diagnosi ma anche sulla terapia) alle quali io poi ho cercato per quanto possibile di rispondere, allargando poi ad altri importanti argomenti relativi a diagnosi e terapia dell’idrope trattati in questo sito.