AVVISO: Alcuni articoli del Blog Idrope News riportano mie idee o ricerche o ipotesi ormai in parte superate e da rivedere o modificare, e molti sono stati scritti quando ancora esercitavo come medico prima di decidere di cancellarmi volontariamente dall’Albo (novembre 2025). Progressivamente li sto rivedendo e aggiungendo, dove si potrebbero generare ambiguità sulla mia situazione attuale, una nota di aggiornamento, quando sia troppo complesso riscrivere l’intero articolo ma l’argomento dell’articolo sia comunque attuale e interessante. Ricordate comunque di integrare sempre il contenuto degli articoli con la lettura delle pagine principali del sito.

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Valutare l’efficacia di una qualsiasi terapia su disturbi soggettivi con molte caratteristiche diverse (intensità percepita, frequenza, grado di fastidio, variabilità, impatto psicologico e molto altro ancora) e non realmente misurabili è sempre molto difficile, ma per fortuna ci viene incontro un’importante considerazione di logica utilitaristica: Lo scopo della terapia è restituire benessere al paziente. Alla fine quindi il parametro principale da valutare ai fini di quello specifico paziente per giudicare l’efficacia della terapia è quello, indipendentemente da ogni altra considerazione.

Ben diversa però è la situazione quando vogliamo raccogliere dati e vogliamo anche interpretare le caratteristiche intrinseche di quel beneficio e in che modo si sarebbe manifestato, cercando peraltro correlazioni anche con la terapia effettivamente proposta e seguita, viste anche le notevoli variabilità di avvio o proseguimento terapia da me proposte negli anni.

In questo articolo cercherò di spiegarvi quali sono i miei criteri di valutazione degli esiti della terapia sugli acufeni, pur tenendo sempre presente che non stiamo valutando parametri oggettivi misurabili e certi, ma risposte soggettive, che non potranno mai essere interpretate come dati assoluti ma solo in senso orientativo.

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Beneficio relativo conseguente alla terapia

La domanda viene da me generalmente posta al paziente in questo modo:

Assegnando valore 100 al “problema” acufene, quanto è residuato di quel problema rispetto a prima della terapia?

Avrei potuto formularla anche in senso inverso ma per esperienza chiedere al paziente “quanto sei migliorato?” pur avendo lo stesso significato, dà risposte più influenzate da valutazioni psicologiche, anche se poi per sottrazione è così che interpreto la risposta. Se il paziente riferisce che è il problema residuo è 20 rispetto al precedente 100 ad esempio consideriamo un miglioramento dell’80%.

Non ci interessa qui come e in che modo o su cosa si sarebbe manifestato questo beneficio.

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Beneficio sufficiente o insufficiente

Ovviamente il dato del beneficio relativo permette solo di valutare in senso generale se la terapia è stata utile e quanto ma non ci consente in alcun modo di definire quel che abbiamo ottenuto come vero successo, a meno che il paziente non riferisca la totale scomparsa del problema (residuo = 0). Ci serve anche valutare se quel che resta è ancora un problema che richiede terapia oppure no. Un paziente potrebbe avere un acufene già prima della terapia non molto invalidante per il quale un miglioramento del 50% è già ampiamente sufficiente a farlo star bene, mentre per un altro quello stesso 50% potrebbe essere del tutto insufficiente e permanere un problema che richiede una cura.

E per mia abitudine io considero il risultato ottenuto un successo solo quando il paziente, indipendentemente dall’efficacia relativa della terapia, ritiene di essere giunto a un livello giudicato sufficiente tale da non aver più bisogno di una cura. Il che non vuol dire assolutamente “scomparsa” dell’acufene, obiettivo che non dobbiamo perseguire a tutti i costi, perché avere un acufene lieve senza alcun fastidio è già beneficio sufficiente. Obiettivo della terapia è dare benessere al paziente, non fare la guerra all’acufene.

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Valutazione delle modifiche di intensità (volume) dell’acufene

Se queste due valutazioni sul beneficio sono più che sufficienti per valutare l’efficacia generale relativa e assoluta della terapia (senza dimenticare però che esistono anche remissioni spontanee che potrebbero essersi verificate in “coincidenza” della terapia e non diretta conseguenza di questa e perfino “effetto placebo“) quando vogliamo fare una valutazione più completa e tentare di capire dove la terapia sta agendo, dobbiamo considerare anche altri parametri.

Infatti ben diversa è una eventuale modifica dell’intensità (volume) dell’acufene e altra la riduzione del fastidio procurato dall’acufene. La seconda, sebbene ovviamente obiettivo della terapia stessa e inclusa nella valutazione precedente sul beneficio globale relativo e assoluto, è troppo influenzata da fattori psicologici per poter essere presa come dato affidabile e inoltre quando si fa terapia con neurofarmaci potrebbe essere anche diretta espressione della “copertura” (che potrebbe essere anche solo temporanea) effettuata da questi più che da effettiva cura sull’idrope, quindi ci si deve riferire soprattutto all’intensità (volume) dell’acufene. E ricordando che se il paziente ha acufene bilaterale, qui la valutazione va fatta lato per lato, separatamente.

È importante ricordare inoltre che la valutazione dell’intensità (e non del fastidio) dell’acufene va fatta:

• Ascoltandolo attivamente e non in fase di distrazione
• Nel silenzio e non quando il rumore esterno potrebbe mascherarlo

Utile anche ma troppo impreciso come parametro se non viene di fatto misurata l’entità del rumore mascherante, valutare la facilità di mascheramento con rumore bianco rispetto a prima della terapia.

La valutazione dell’intensità si fa con punteggi discendenti da 9 a 0. Perché 9 e non 10? Perché in teoria il paziente non può sapere se esiste un’intensità perfino maggiore di quel che lui ora interpreta come il massimo volume possibile. Ovviamente sarebbe sempre molto utile tenere un diario giornaliero ma, ricordando che l’obiettivo è far star bene il paziente, a volte l’eccessiva attenzione al disturbo per “quantificarlo” può essere controproducente.

Valutare le modifiche dell’intensità dell’acufene è molto utile per valutare l’efficacia della terapia sull’idrope ma non è al contrario criterio sufficiente a giudicare il benessere o il beneficio del paziente. Un acufene a volume 4 potrebbe essere del tutto accettato da alcuni che non ne ricavano nessun fastidio, mentre un volume giudicato 2 potrebbe essere più fastidioso per altri.

Qui inoltre bisogna ovviamente distinguere in base a come si comportava l’acufene prima della terapia.

a. Era sostanzialmente fisso, stazionario, sempre uguale, non variabile per intensità (acufene fisso)?

b. Pur non scomparendo mai aveva intensità variabile in modo evidente (acufene fluttuante)?

c. Era non costante con fasi di scomparsa anche prima della terapia (acufene incostante)?

La prima cosa da valutare, in tal caso, è se la situazione preesistente è cambiata.

Da fisso è diventato fluttuante o addirittura incostante? Sono arrivate fasi di scomparsa prima mai presenti?

Questo ha valore specifico di cura dell’idrope più che di semplice gestione del fastidio. Ed è ovvia l’importanza diagnostica (e psicologica per il paziente) di una trasformazione di un acufene da fisso (che potrebbe in teoria essere dovuto a danni permanenti) in fluttuante o incostante, dove quei danni permanenti diventano a quel punto al massimo parziali o addirittura esclusi. E questo vale anche se si fosse trattato di risoluzione spontanea o perfino di placebo, e perfino se avvenisse senza terapia, perché stiamo parlando di intensità percepita e non di generico fastidio.

La valutazione prosegue quindi su due parametri diversi:

• Come intensità massima e minima dell’acufene prima e dopo la terapia
• Come comportamento nel tempo prima e dopo la terapia

Intensità massima e minima dell’acufene

Il volume massimo percepito si è ridotto rispetto a prima della terapia?
Il volume è in qualche modo calmierato con un volume massimo che non raggiunge mai quello che riusciva a raggiungere prima?

Questo vale per tutti, anche per chi aveva acufene fisso, ovviamente, dove però al concetto di volume massimo si sostituisce quello di volume costante.

Non è forse però prova certa, da solo, di efficacia sull’idrope, soprattutto quando si assumono anche neurofarmaci che potrebbero essere responsabili di un effetto diretto del volume massimo percepito per azione a livello cerebrale. Senza dimenticare però che i neurofarmaci agiscono anche sull’idrope.

Il minimo acufene percepito si è ridotto rispetto a prima della terapia ?

Ovviamente questa domanda non può essere fatta a chi già prima aveva fasi di assenza totale di acufene seppur brevi, ovvero un acufene incostante non sempre presente, già capace di essere a volte a volume zero. Questo parametro è comunque di solito indice di effettivo risultato sull’idrope più che di un’ipotetica azione di controllo a livello cerebrale.

Valutazione dell’andamento nel tempo

Eventuali variazioni dell’andamento nel tempo sono di solito indice affidabile di azione diretta sull’idrope.

Sebbene possa essere un dato interessante, non chiedo mai in modo diretto una valutazione dell’intensità media dell’acufene, perché troppo influenzabile dallo stato presente e da fattori psicologici e quindi poco affidabile.

Preferisco allora parlare di fasi buone e fasi cattive o fasi di acufene più basso o assente e fasi di acufene più alto lasciando che sia il paziente a stabilire il confine, come intensità tra le due fasi, ma senza un riferimento numerico nella mia domanda.

Ovviamente se l’acufene era e resta fisso anche dopo la terapia, seppur magari a intensità ridotta o se fosse completamente scomparso non si può fare alcuna valutazione nel tempo.

Le domande che generalmente pongo al paziente, riguardo all’andamento delle fluttuazioni sono tre.

• Il rapporto tra fase buona e fase cattiva è variato in miglioramento?
• La durata della fase buona si è allungata ovvero ci mette di più a risalire di volume?
• La durata della fase cattiva si è accorciata ovvero un aumento di volume dell’acufene tende a risolversi prima?

Ovvio che la risposta deve essere congruente. Se il rapporto è cambiato allora o si è allungata la fase buona, o si è accorciata la fase cattiva o abbiamo entrambe le situazioni presenti.

Considerando insieme le risposte relative a intensità massima e minima e quelle sull’andamento nel tempo si dovrebbe (condizionale obbligatorio non avendo prove di questo) riuscire a capire quale sia l’effettiva azione che stiamo ottenendo o abbiamo ottenuto, su idrope e su orecchio interno o solo a livello percettivo cerebrale, soprattutto quando l’impiego in associazione dei neurofarmaci ci può creare qualche confusione nella valutazione dei risultati.

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Conclusione

Provando a riassumere, i parametri con i quali dovrebbero essere valutati i risultati della terapia sull’acufene sono:

• Valutazione del beneficio sufficiente o insufficiente e del beneficio relativo che ci permette di valutare se serve o è consigliabile proseguire con altri livelli di terapia, attendere o perfino iniziare a calare se il paziente sta assumendo anche neurofarmaci. Alla fine questo è quel che soprattutto ci interessa. Che il paziente abbia benefici dalla terapia e che stia bene. Più che non sapere il perché.
• Valutazione integrata degli effetti su volume minimo e volume massimo e sull’andamento nel tempo (fluttuazioni e rapporto tra fasi buone e fasi cattive) per cercare di capire dove stiamo agendo, se davvero sull’idrope o solo su una riduzione della percezione (ipotesi, la seconda, mai dimostrata come possibile, peraltro, ma che non posso a priori escludere).

È importante valutare e sapere anche dove sta agendo o avrebbe agito la terapia, sull’idrope o sulla percezione? In teoria sì, perché se l’effetto è soprattutto dovuto ai neurofarmaci avrebbe meno senso insistere con altre componenti della terapia mentre si pone il problema se saremo in grado di mantenere quei risultati una volta tolti i neurofarmaci, o se sia necessario magari aumentare la dose giornaliera, mentre diverso potrebbe essere il mantenimento nel tempo dei risultati e come mantenerli se avessimo proprio agito sull’idrope pur non dimenticando mai la possibilità di recidive.

Il tutto però senza dimenticare, e questo ovviamente ci complica le cose e ogni possibile valutazione, che l’azione dei neurofarmaci si esplica anche (e soprattutto forse) sull’idrope mediante azione sulla catena stress -> ADH -> idrope e non certo solo su riduzione della percezione a livello cerebrale.

Per tale motivo sebbene non sia facile organizzare un’indagine con così tanti parametri senza errori, credo sia necessario prima o poi raccogliere dati per correlare gli effetti della terapia su intensità e andamento nel tempo con l’esito della successiva sospensione dei neurofarmaci (mantenimento risultati o recidiva precoce) per verificare se almeno statisticamente esiste in effetti correlazione.

Non facile di sicuro, ma se volessi occuparmi di cose facili, non mi dedicherei a trattare acufeni.

N.B. Poi, un po’ di tempo dopo aver scritto l’articolo, questa raccolta dati è stata fatta davvero, e ne parlo in questa videoconferenza.

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Dott. Andrea La Torre