AVVISO: Alcuni articoli del Blog Idrope News riportano mie idee o ricerche o ipotesi ormai in parte superate e da rivedere o modificare, e molti sono stati scritti quando ancora esercitavo come medico prima di decidere di cancellarmi volontariamente dall’Albo (novembre 2025). Progressivamente li sto rivedendo e aggiungendo, dove si potrebbero generare ambiguità sulla mia situazione attuale, una nota di aggiornamento, quando sia troppo complesso riscrivere l’intero articolo ma l’argomento dell’articolo sia comunque attuale e interessante. Ricordate comunque di integrare sempre il contenuto degli articoli con la lettura delle pagine principali del sito.

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Credo sia necessario, nonostante già accennato nelle pagine principali del sito, un articolo specifico per far capire ai pazienti, ma, a quanto sembra, anche ad alcuni medici, quando è necessario, per i disturbi di cui ci occupiamo, fare una risonanza magnetica per escludere un neurinoma dell’VIII nervo cranico (o neurinoma dell’acustico) e come deve essere fatta, cosa deve essere richiesto e cosa non serve a nulla.

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Risonanza magnetica o TAC ?

Cominciamo con il dire che la Risonanza Magnetica (RM o RMN, in inglese MRI) non è la TAC (che oggi sarebbe più corretto chiamare TC – Tomografia computerizzata, in inglese CT o CT scan). Si tratta di due esami di diagnostica per immagini completamente diversi che hanno (oggi) indicazioni completamente diverse.

Storicamente la TC era l’unico esame che avevamo a disposizione in passato (ma fino a fine anni ’80) ma anche allora l’esame permetteva di valutare due cose a seconda delle diverse indicazioni usando diverse “finestre”.

Si poteva e si può scegliere di valutare soprattutto i dettagli del tessuto osseo (mostrando però in tal caso tutto il resto in modo omogeneo senza alcun dettaglio o differenza tra i vari tessuti ma solo evidenziando la differenza tra osso, aria e tessuto), esame tuttora utile e perfino superiore alla RM se l’obiettivo è quello di studiare l’orecchio medio e i suoi ossicini o i seni paranasali per sinusite. Nel caso dell’orecchio l’esame viene definito TC delle rocche petrose (ovvero la parte dell’osso temporale dove è contenuto l’orecchio medio e quello interno). Ma quest’esame per disturbi come acufeni, ipoacusia neurosensoriale, vertigini, non serve assolutamente a nulla visto che questi disturbi non derivano dall’orecchio medio o dai suoi ossicini. Con la sola eccezione, forse di identificare eventuali deiscenze dei canali semicircolari (presunta sindrome di Minor) alle quali però io non do lo stesso significato patologico che danno altri specialisti. Può essere invece indicata per valutare, ad esempio una otosclerosi (ovvero una ipoacusia trasmissiva, che è altra cosa) E di sicuro questi disturbi non vengono dai seni paranasali (la cui TC viene definita TC del massiccio facciale). In questi casi non è indicato il contrasto, salvo per casi particolari. Per contrasto intendiamo introdurre in circolo un liquido che permetta di distinguere meglio eventuali tessuti patologici.

Ma in assenza di Risonanza Magnetica la TC era anche l’unico esame per escludere un eventuale neurinoma, ovvero un tumore benigno del nervo acustico, sebbene in questo caso fosse ovviamente necessario usare un’altra “finestra” per dettagliare il tessuto e sempre anche il mezzo di contrasto. Ciò nonostante la capacità della TC di visualizzare in dettaglio piccoli neurinomi è sempre stata limitata e pertanto non è questo l’esame indicato quando questa sia la finalità, ma la RM che abbiamo da circa 40 anni e sempre più disponibile e accessibile con miglioramenti tecnici progressivi che permettono oggi di avere dettagli sempre migliori.

In pratica oggi salvo specifiche situazioni in cui esista una controindicazione specifica alla RM è una vera assurdità chiedere una TC invece che una Risonanza per acufeni o ipoacusia neurosensoriale o per escludere un neurinoma dell’VIII nervo cranico. E se viene chiesta TC delle rocche petrose (che prevede finestra per osso) manco si vedrebbe un neurinoma perfino se grande, con ovvie conseguenze se poi il paziente fosse convinto di aver fatto una risonanza magnetica. Motivo per cui io ormai non mi fido più della semplice dichiarazione del paziente di averla già fatta e di non aver trovato nulla, chiedendo di mostrarmi il referto.

Quando poi vedo addirittura cose come questa, con quesito specifico per nervo acustico, ma con richiesta di una TC del massiccio facciale (per sinusite) mi rendo conto che il problema purtroppo non sono solo i pazienti ma anche gli stessi medici.

Il problema è che ogni radiologo o tecnico “serio” di fronte a tale incongruenza tra esame richiesto e quesito diagnostico dovrebbe proprio rifiutarsi di fare l’esame, dicendo al paziente che è una richiesta completamente sbagliata e che non serve a nulla. Ma voi credete che avvenga? No, e medico e paziente, con un esame che studia proprio completamente altro e non esclude assolutamente nulla, restano convinti che si sia escluso quel che si doveva escludere!!

E come faccio allora a fidarmi se manco i medici aiutano? Faccio bene allora a chiedere di vedere il referto, anche quando, come nel caso sopra mostrato, ho fatto specifica richiesta che non lasciava di sicuro dubbi.

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Come deve essere fatta e richiesta la risonanza magnetica per escludere un neurinoma?

Quel che ci serve è una RM per la visualizzazione dell’VIII nervo cranico (nervo acustico e nervo vestibolare) a volte definiti nel referto (includendo il nervo facciale) “pacchetto acustico-facciale“. E il referto dovrebbe sempre includere risposta specifica al quesito ovvero dire che non esistono alterazioni (se non ne esistono) a livello di questi nervi. Cosa che spesso non viene scritta esplicitamente, purtroppo soprattutto quando viene richiesta una generica Risonanza Magnetica Cerebrale.

Guardate di cosa sto parlando in questa immagine. Credo non serva essere medici o esperti di risonanze magnetiche per capire il dettaglio dei nervi in una immagine di risonanza magnetica normale. Dettaglio che mai si potrà avere con una TC e nemmeno con una generica risonanza magnetica “cerebrale” dove non si cerchi di visualizzare in modo specifico i nervi.

In realtà in ambito SSN questo esame non esiste e non si può richiedere!!!!

La cosa più simile che esiste è: 88.91.2 RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RM) DEL CERVELLO E DEL TRONCO ENCEFALICO, SENZA E CON CONTRASTO e questa dovete far richiedere al vostro medico di base, se intendete farla con il SSN, ma precisando il quesito che deve essere “225.1 – neuroma acustico” (neuroma o neurinoma sono considerati sinonimi).

E il bello è che, quando la risonanza viene fatta davvero come dovrebbe essere fatta, con la tecnica giusta, si può escludere il neurinoma perfino senza ricorrere al mezzo di contrasto, necessario solo se poi in effetti qualcosa a livello dei nervi c’è.

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Quando è davvero necessario richiedere e fare la risonanza magnetica ?

Premessa: la risonanza magnetica della cervicale non serve assolutamente a nulla e qualunque cosa si trovi non ha alcuna relazione con orecchio, idrope, acufeni, vertigini, udito ecc.

La patologia più “grave” e unica da escludere con risonanza magnetica (quando indicata) che potrebbe generare o essere in relazione con acufeni e/o ipoacusia, e peraltro solo da un solo lato, è il neurinoma, un tumore benigno del rivestimento esterno del nervo acustico (non è assolutamente un cancro al cervello!), non frequente, operabile, e a volte addirittura con arresto spontaneo della crescita, tanto che a volte non è nemmeno necessario operare.

Ovviamente se lasciato crescere in testa senza far nulla può diventare lentamente, nel corso degli anni, patologia pericolosa, ma come ho sempre detto il neurinoma è la prima cosa che deve escludere il medico e l’ultima che deve preoccupare il paziente! E una volta escluso questo, e solo quando necessario, con una risonanza magnetica, non esiste altra patologia da temere.

L’unica vera indicazione quindi è SOLO la necessità di escludere il neurinoma dell’VIII nervo cranico e, ovviamente, solo in situazioni particolari che qui elenco in dettaglio.

• Acufene da un solo lato e/o bilaterale ma con evidente differenza tra i due lati
• Ipoacusia (perdita di udito) da un solo lato e/o bilaterale ma con evidente differenza tra i due lati

Non serve a nulla fare la risonanza quando l’acufene è bilaterale e uguale tra i due lati o percepito in testa, o per una ipoacusia neurosensoriale bilaterale uguale tra i due lati. Questo significa che in questo caso il neurinoma è escluso? No, potreste avere quello, così come la cirrosi epatica, i calcoli della colecisti, e qualunque altra patologia inclusa la carie dentale, ma di sicuro lo stiamo escludendo come causa del problema. E allora dovremmo fare la risonanza a tutti come screening anche in assenza di qualunque sintomo? Ma perché allora limitarci alla testa e non verificare tutto il corpo alla ricerca di qualunque possibile patologia? Se acufene e/o ipoacusia fossero davvero causati (o meglio correlati come vi spiegherò dopo) a un possibile neurinoma questo, se da un lato, non potrebbe certo essere la causa dei sintomi dall’altro lato o bilaterali!

Esistono neurinomi bilaterali dai due lati? No…e si…! Esiste una rarissima malattia genetica chiamata Neurofibromatosi di Von Recklinghausen (ne ho visto forse un solo caso quando ero in Otoneurochirurgia circa 35 anni fa), dove in effetti ci potrebbero essere due neoformazioni (ma se per quello anche a carico di altri nervi e con altri tumori) ma anche in questo caso è praticamente impossibile che le due neoformazioni procurino sintomi identici e procedano esattamente insieme. Quindi dal punto di vista pratico, direi che la risposta è NO e non ritengo serva risonanza per sintomi bilaterali perfettamente simmetrici e uguali dai due lati.

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E per vertigini e disturbi dell’equilibrio soggettivi ?

In questo caso sapendo bene che ogni vertigine recidivante o disequilibrio soggettivo (che non è vera instabilità) deriva dall’orecchio interno e dall’idrope (e se non lo sapete guardate la sezione Vertigini di questo sito web) la risonanza magnetica non ci serve a nulla. La richiedo davvero solo in casi molto particolari quando esiste il sospetto che ci siano altri problemi neurologici (peraltro non trovandone mai almeno finora!)

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Il fatto che l’acufene o l’ipoacusia sia fluttuante o non sempre presente, spontaneamente o dopo terapia per idrope, essendo prova di idrope dell’orecchio interno, esclude quindi il neurinoma e la necessità di fare risonanza magnetica?

La logica direbbe di sì, ma l’esperienza dice di no! E anche in questi casi la chiedo sempre comunque. Mi è capitato di trovare il neurinoma anche in questi casi in qualche paziente e perfino di avere ottimi risultati con la terapia. Nel 2009, in particolare, mi capitarono ben 7 casi di neurinoma in un anno (molto più del solito essendo piuttosto raro) tutti con idrope certo provato dai risultati, almeno parziali, con la terapia, eppure il neurinoma c’era lo stesso. Ho tre possibili ipotesi per spiegare questo:

• Il neurinoma c’è ma non è la causa dei sintomi (e in un caso ne sono stato certo visto che ho trovato neurinoma dal lato opposto rispetto ai sintomi).
• In qualche modo, a me non noto, il neurinoma contribuisce a formare o aggravare l’idrope e quindi dà sintomi ma indirettamente e non per azione diretta del neurinoma sul nervo.
• Mi sento di escludere che la mia terapia possa agire sul neurinoma ovviamente sebbene magari a volte l’azione dei neurofarmaci potrebbe giustificare anche un beneficio sull’acufene (meno comprensibile per udito) anche quando questo fosse prodotto a causa del neurinoma a livello del nervo e non dell’orecchio interno. È solo ipotesi ovviamente, peraltro possibile solo per acufene fisso e invariabile prima della terapia e non per acufeni fluttuanti.

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E se il neurinoma c’è davvero ?

Quel che è importante capire che qualora il neurinoma ci sia, la cura dei disturbi passa in secondo piano (sebbene non esclusa) e quel che si deve fare è dare priorità a una consulenza con un otoneurochirurgo o un neurochirurgo per valutare ai fini dell’intervento chirurgico, non sempre necessario.

Infatti esistono fondamentalmente due modalità di operare il neurinoma (non so sinceramente se qualcuno ancora proponga anche la via dalla fossa media che vedete in figura ovvero con accesso da sopra l’orecchio).

• La via translabirintica che passa ATTRAVERSO l’orecchio interno, è più sicura, presenta meno rischi visto l’accesso più diretto, ma comporta inevitabilmente la distruzione definitiva dell’orecchio interno per cui qualunque cosa facciamo sull’idrope non avrebbe alcun senso e comunque si perderà l’udito e l’acufene potrebbe migliorare, o perfino peggiorare (o comparire se prima assente), in tal caso per attivazione di vie uditive centrali private dello stimolo periferico.
• La via retrosigmoidea che passa DIETRO l’orecchio interno e che (in teoria) potrebbe consentire la conservazione del nervo e non distrugge l’orecchio interno, giustificando qualora si riuscisse a non danneggiare il nervo acustico (cosa in nessun modo garantibile a priori da nessuno con certezza) di fare comunque terapia (prima dell’intervento se ci fosse lunga attesa e il paziente stesse male tanto da giustificare comunque terapia e/o dopo se davvero il nervo venisse preservato). Ovvio che in caso di lesione permanente del nervo, o sua asportazione insieme al neurinoma, eventuali stimoli uditivi da orecchio interno non potrebbero comunque giungere al cervello, al pari di quel che avviene dal punto di vista pratico con la via translabirintica, pur avendo conservato (ma scollegato) l’orecchio interno.

Bisogna però ricordare che oggi a volte si decide di osservare l’eventuale crescita e non operare proprio o ci sono alternative non chirurgiche (radioterapia, gamma knife) ricordando che si tratta di un tumore benigno che dà problemi seri solo per la sua crescita che potrebbe arrivare se lasciato crescere a comprimere il tronco dell’encefalo e quindi a dare problemi seri, ma che potrebbe non darne proprio nessuno e, come detto sopra, nemmeno essere davvero causa dei sintomi.

In ogni caso se il neurinoma ci fosse il vostro problema primario da valutare diventa quello e non più la cura dell’acufene o dell’udito, per tutto quanto appena detto.

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La risonanza deve essere fatta urgentemente?

A meno che non sia io (o altri) a specificarne l’urgenza in caso di elevato sospetto di neurinoma (e di solito, se lo sospetto davvero, nella maggior parte dei casi poi c’è) trattandosi di una neoformazione a lenta crescita non vedo alcuna urgenza. Qualche mese di attesa non può fare alcuna differenza. Ovvio che con i tempi di attesa che si hanno a volte, per attesa accettabile intendo qualche mese, non anni.

Nella assoluta maggioranza dei casi la risonanza è assolutamente negativa.
La chiedo per dovere di protocollo, non perché abbiamo un vero sospetto che ci sia il neurinoma, salvo in qualche caso.

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E per chi soffre di claustrofobia ?

La claustrofobia (paura degli spazi chiusi) non è patologia incompatibile con il neurinoma e non è criterio di esclusione di questo, quindi… se serve, serve e allora va fatta. Oltretutto basta assumere prima neurofarmaci per tenere sotto controllo il panico o al limite si può arrivare a farla in sedazione. Esistono anche risonanze magnetiche “aperte” ma sinceramene non so quale sia il loro livello “tecnico” attuale. Di solito in tal caso diventa obbligatorio fare anche il contrasto. Ma potete informarvi.

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Come interpretare eventuali alterazioni riscontrate dalla risonanza magnetica, pur in assenza di neurinoma?

Le due più comuni alterazioni che si riscontrano nella risonanza magnetica sono:

• Aree aspecifiche di gliosi o piccole aree multiple di ischemia prive di solito di vero significato patologico, non hanno assolutamente alcuna relazione con i sintomi per i quali abbiamo chiesto la risonanza magnetica e che, con la capacità di risoluzione attuale delle risonanze magnetiche, sono ormai più la regola che l’eccezione soprattutto dopo i 40 anni di età.
• Conflitto neuro-vascolare (più raro ma possibile) ovvero un vaso che incroci un nervo senza che questo possa essere considerato causa di acufene o possa da solo giustificare un intervento solo per averlo riscontrato. Con l’affinarsi delle tecniche e del dettaglio di visualizzazione diventa sempre più frequente che sia trovato o che sia descritto nel referto ma come detto questo non significa che sia causa di qualcosa o che si possa considerare eventuale un intervento di decompressione neuro-vascolare come terapia per acufene.
• Ben più rara, ma possibile, è l’ipotesi di una cisti aracnoidea (uno spazio liquido circoscritto) soprattutto nel lobo temporale del cervello (quello vicino all’orecchio), senza alcun significato patologico reale anche se… a volte mi sono domandato se, visto che esiste una relazione tra liquidi dell’orecchio e liquidi cerebrali o encefalici, una eventuale massa occupante spazio non possa indirettamente modificare la pressione endocranica e quindi indirettamente quella dell’orecchio interno (perilinfa in particolare).

Ovviamente se per pura coincidenza e non in relazione con il motivo per il quale la risonanza è stata richiesta si trovasse qualcosa di patologico questo non significa che potete ignorare quanto trovato (salvo nei casi precedenti se l’abbiamo richiesta per acufene o udito) ma servirà ovviamente una valutazione del neurologo o del neurochirurgo o di qualcuno che si occupi in modo specifico di otoneurochirurgia e chirurgia della base del cranio, a seconda dei casi.

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Esistono esami per decidere se davvero serve la risonanza magnetica per escludere neurinoma, invece che fare direttamente quella?

SI, i potenziali evocati uditivi del tronco encefalico (ABR, BSER)! Ma anche qui serve un cenno storico, come per la TC, e in questo caso anche storico relativo a me e alla mia attività.

Io nasco proprio come esperto di questo esame, quando ben pochi ci capivano in realtà, e ci ho fatto perfino la tesi di laurea. Addirittura quando frequentavo, da studente prima ancora di laurearmi, la I Clinica Otorinolaringoiatrica dell’Università di Roma (1988-1989), ho letteralmente attivato io questo servizio di potenziali evocati uditivi, visto che avevano la macchina ma nessuno sapeva nemmeno usarla e stava parcheggiata senza che venisse nemmeno accesa!! Ed eseguivo ma anche refertavo io gli esami (da studente, no comment!) visto che nessuno era in grado di farlo. E comprato da subito il mio dispositivo appena diventato specialista e attivata la mia libera professione, sistematicamente ho sempre fatto questo esame a tutti i pazienti di default, per moltissimi anni, dal 1994 fino al 2005 e poi solo in casi selezionati tra il 2005 e il 2009. Ma sempre o io, personalmente, o affidati a miei tecnici altamente istruiti e qualificati, senza mai togliere l’occhio dal tracciato in formazione e non solo valutando l’esito finale. Questo perché esistono, se non segui beni l’intero esame, rischi di tracciati dubbi o non chiari, soprattutto quando ci sono anche problemi di udito e spesso bisogna cambiare alcuni parametri o alcuni filtri in corso di esame.

Quando poi nel 2009 ho smesso di fare esami, visto che parallelamente diventava sempre più facile effettuare una risonanza magnetica fatta davvero bene senza eccessive attese o costi, nonostante la relativa affidabilità dei potenziali evocati (superiore al 90%) nell’escludere alterazioni del nervo, ma solo se correttamente effettuati come detto sopra, ho deciso di non basarmi più su eventuali esami fatti da altri (e poi io voglio il 100% di certezza non il 90% e passa) ma di chiedere direttamente la risonanza magnetica. E così continuo a fare da molti anni. Ricordando peraltro che l’esame studia la trasmissione del segnale bioelettrico e non l’assenza o presenza di neurinoma.

Avete fatto questo esame (guardare figura – ma questo è un esame perfetto, più eccezione che regola), siete miei pazienti e volete mostramelo? Bene, posso guardarlo e dirvi come è, ma il mio consiglio resta comunque quello di fare la risonanza, quando indicata, e non farla quando non serve.

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La risonanza magnetica può confermare o escludere l’idrope?

Assolutamente no, o non ancora, sebbene tantissimi lavori scientifici e centri (meno in Italia di sicuro) che la propongono da anni per la “diagnosi di idrope” con una particolare tecnica che comporta infiltrazione di mezzo di contrasto nell’orecchio (tecnica che non mi sento nemmeno di consigliare al 100% come sicurezza). E peraltro e cosa ci dovremmo fare con questa “diagnosi” ? Trovare qualcosa non vuol dire che quel qualcosa sia la causa (e l’idrope è molto frequente perfino senza sintomi) e non trovarlo con un esame che non è in grado di vedere aspetti microscopici così dettagliati non lo esclude.

Evitate quindi un esame inutile che non cambierebbe nulla ai fini della terapia.

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Conclusione

Spero che questo articolo sia utile a capire tante cose spesso poco spiegate ai pazienti e spesso, purtroppo, poco capite anche dai medici. Se avete domande specifiche su questo argomento, scrivetele nei commenti all’articolo o contattatemi su WhatsApp o Telegram.

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Dott. Andrea La Torre